Infecção puerperal: diagnóstico e tratamento

A infecção puerperal, também conhecida como febre puerperal, refere-se a qualquer infecção bacteriana do trato genital feminino no período pós-parto. Ela ainda representa uma causa considerável de mortalidade materna. Essa infecção é a principal causa de febre no puerpério, indicando a presença de endometrite, endomiometrite ou endoparametrite. Para destacar a relevância clínica dessa condição, foi introduzido o termo “morbidade febril puerperal”, que se define como a elevação da temperatura corporal para pelo menos 38°C, excluindo as primeiras 24 horas pós-parto, por pelo menos dois dias durante os primeiros 10 dias do período pós-parto, com a temperatura medida por via oral. 

Mortalidade Materna 

O óbito materno durante o ciclo gravídico-puerperal representa o desfecho mais grave dentro da assistência à saúde materna. A análise das causas de mortalidade materna revela que as principais etiologias incluem hipertensão, hemorragia, infecções puerperais, doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto e puerpério, e aborto espontâneo ou induzido. 

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Fatores de Risco para Infecção Puerperal 

A cesárea é identificada como o principal fator de risco para o desenvolvimento de infecção puerperal. A profilaxia antibiótica durante o procedimento, tanto eletivo quanto de urgência, reduz significativamente a incidência de infecção puerperal. Outros fatores predisponentes incluem ruptura prematura de membranas ovulares, anemia, uso de fórceps, lacerações do canal de parto, trabalho de parto prolongado e infecção vaginal, todos associados ao aumento do risco de endometrite após o parto vaginal. 

Microbiologia 

A infecção puerperal, ou endometrite, é predominantemente polimicrobiana. Os microrganismos frequentemente envolvidos são bactérias do trato gastrointestinal que colonizam o períneo, a vagina e o colo uterino. Os patógenos mais frequentemente isolados em casos de endometrite incluem Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, Bacteroides bivius e Bacteroides disiens. 

Diagnóstico de Endometrite (Infecção Puerperal) 

O diagnóstico de endometrite é fundamentalmente clínico, baseado na anamneses e no exame físico. Não são necessários exames complementares se houver alta suspeita clínica.  

A presença de febre é o principal critério diagnóstico, desde que outras causas sejam rapidamente excluídas. Febre acima de 38,5°C, mesmo nas primeiras 24 horas pós-parto, não deve ser desconsiderada, pois Streptococcus pyogenes (grupo A) e Streptococcus agalactiae (grupo B) podem causar febre precoce. Aproximadamente 10 a 20% das pacientes com endometrite apresentam sinais de bacteremia, como febre, calafrios, tremores, taquipneia e taquicardia. Portanto, pacientes no pós-parto com temperatura oral ≥ 38°C e taquicardia devem ser investigadas para infecção até que se prove o contrário. A dor abdominal pode ser um sintoma auxiliar na endometrite pós-parto vaginal, mas após cesárea, muitas mulheres relatam dor abdominal moderada, o que pode complicar a diferenciação entre um pós-parto normal e uma endometrite. A tríade clássica de endometrite pós-parto (tríade de Bumm) inclui um útero doloroso, pastoso e hipoinvoluído. Adicionalmente, a loquiação pode se tornar fétida e apresentar aspecto purulento. 

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Tratamento 

O tratamento baseia-se na prescrição de antibióticos de largo espectro, uma vez que a infecção é polimicrobiana. Em virtude do potencial de complicação, dá-se preferência a instituir o tratamento com a paciente internada. Em casos de endometrite não complicada, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada até a paciente tornar-se afebril por 24 a 48 horas. Após esse período, não há necessidade de manutenção de antibióticos, sequer por via oral, podendo a paciente ser liberada. 

As combinações mais comumente utilizadas são: 

• Clindamicina (900 mg, IV, a cada 8 horas ou 600 mg, IV, a cada 6 horas) em associação com gentamicina (3,5 a 5 mg, IV, a cada 24 horas) OU 

• Ampicilina/sulbactam (3 g, IV, a cada 6 horas) 

A curetagem só está indicada quando da existência de restos ovulares, devendo ser praticada após iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa. 

Conclusão 

A infecção puerperal ainda hoje é importante causa de óbito materno. Geralmente, trata-se infecção de caráter polimicrobiano, sendo que as bactérias envolvidas são as mesmas que habitam o intestino e colonizam a vulva, o períneo e a vagina. O diagnóstico é clínico. Descartadas rapidamente outras causas de febre, deve-se instituir terapêutica com antibióticos de largo espectro.