Falha recorrente de implantação: o que muda no documento da ASRM 

A implantação corresponde à adesão e subsequente penetração do blastocisto no endométrio. Historicamente, os critérios utilizados para definir a falha recorrente de implantação (RIF) baseavam-se principalmente no número de ciclos ou transferências embrionárias sem sucesso. Mais recentemente, passaram a incorporar características da paciente e a ploidia embrionária. Outros critérios utilizam probabilidades previstas de sucesso, calculadas a partir de variáveis como número de embriões transferidos, idade da paciente e condição de euploidia. 

A American Society for Reproductive Medicine (ASRM) considera a aneuploidia relacionada à idade a principal causa de falha de implantação. Diante da heterogeneidade conceitual e da incerteza sobre sua prevalência, o documento de 2026 da ASRM propõe uma definição para RIF e apresenta uma abordagem baseada nas evidências disponíveis para sua investigação e manejo. Nos aspectos em que a literatura permanece insuficiente, as orientações foram complementadas por consenso de especialistas. 

O que muda na definição de falha recorrente de implantação? 

Segundo a ASRM, RIF deve ser definida como a falha de implantação após a transferência do número estimado de blastocistos de boa qualidade necessário para atingir uma probabilidade cumulativa de 95% de obtenção de teste de gravidez positivo, incorporando a probabilidade esperada de implantação. 

Com base na literatura disponível, a RIF pode ser caracterizada após aproximadamente três a seis transferências malsucedidas de embriões testados e euploides. Quando os embriões não foram submetidos a teste de aneuploidia, o número necessário de transferências é variável e aumenta de acordo com a idade materna, refletindo o aumento progressivo da prevalência de aneuploidias. 

Como deve ser conduzida a investigação? 

A primeira etapa diante de uma suspeita de RIF deve ser a revisão detalhada da história médica e reprodutiva, dos exames de imagem e de todos os aspectos dos ciclos prévios das técnicas de reprodução assistida (TRA), procurando fatores potencialmente corrigíveis. 

O cariótipo do casal pode ser considerado para investigação de rearranjos cromossômicos estruturais. Caso uma alteração parental seja identificada, recomenda-se aconselhamento genético, podendo ser oferecido PGT-SR. A ASRM enfatiza que não existem evidências de que o PGT-A aumente a taxa de nascidos vivos especificamente em pacientes com RIF. Também não há evidência suficiente para recomendar rotineiramente testes de fragmentação do DNA espermático na investigação da RIF. 

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Cavidade uterina, endometriose e adenomiose 

A reavaliação da cavidade endometrial e das tubas pode ser realizada por meio de histerossonografia, histeroscopia, histerossalpingografia ou ultrassonografia tridimensional. A remoção de pólipos endometriais e miomas submucosos pode ser considerada, embora permaneçam insuficientes as evidências para estabelecer recomendações sobre o tratamento de miomas intramurais que não distorcem a cavidade uterina. 

A endometriose e a adenomiose são frequentes entre pacientes com falha recorrente de implantação (RIF), mas a qualidade das evidências disponíveis ainda é insuficiente para estabelecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica uniforme. O tratamento prévio ao ciclo com agonista de GnRH, associado ou não a inibidor da aromatase, pode ser considerado em pacientes com endometriose ou adenomiose conhecida ou suspeita e RIF. A evidência, entretanto, é limitada. A pesquisa endometrial de BCL-6 não é recomendada rotineiramente. 

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Transferência embrionária e endométrio 

Transferências tecnicamente difíceis estão associadas a menores taxas de gravidez e devem ser reconhecidas e corrigidas quando possível. Não existem dados suficientes para recomendar um protocolo específico de suplementação de progesterona para pacientes com RIF. Da mesma maneira, a utilização rotineira de testes de receptividade endometrial, como o ERA, não é recomendada. 

Há evidências observacionais sugerindo associação entre endometrite crônica e resultados reprodutivos desfavoráveis. 

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O que não deve ser incorporado rotineiramente? 

Uma das mensagens clinicamente mais relevantes do documento é a tentativa de limitar a utilização de exames e tratamentos adicionais sem benefício comprovado. A ASRM considera que atualmente não há evidências suficientes para recomendar de rotina: 

• testes de fragmentação do DNA espermático; 
• testes de receptividade endometrial, incluindo ERA; 
• pesquisa de BCL-6; 
• endometrial scratching; 
• rastreamento rotineiro de síndrome antifosfolípide na ausência de outra indicação; 
• anticoagulação empírica com heparina ou heparina de baixo peso molecular; 
• imunoglobulina intravenosa; 
• G-CSF; 
• outras terapias imunomoduladoras de rotina; 
• infusão intrauterina de plasma rico em plaquetas (PRP). 

Quais são as implicações clínicas da mudança? 

Na prática, o documento sugere uma mudança de paradigma: falhas repetidas de transferência não devem desencadear automaticamente uma bateria extensa de exames e tratamentos empíricos. Antes de classificar uma paciente como portadora de RIF, deve-se considerar o número e a qualidade dos blastocistos transferidos, a condição de euploidia e a idade materna. 

Quando confirmada, a investigação deve ser direcionada principalmente para fatores com plausibilidade clínica e possibilidade concreta de intervenção, como alterações da cavidade uterina, fatores tubários, alterações cromossômicas parentais, endometriose/adenomiose em situações selecionadas, endometrite crônica e dificuldades técnicas durante a transferência. 

Mensagem prática 

A principal mensagem da ASRM para a prática é que RIF não significa necessariamente que exista uma causa oculta a ser encontrada. Quando embrião, anatomia uterina, técnica de transferência e fatores clínicos relevantes foram adequadamente avaliados e nenhuma alteração corrigível é identificada, continuar realizando transferências embrionárias pode ser uma conduta mais baseada em evidências do que ampliar indefinidamente a investigação ou acrescentar terapias sem benefício comprovado.