Caso clínico: endometriose e vulvodínia na dor vulvar crônica

Paciente do sexo feminino, 28 anos, refere episódios frequentes de candidíase vulvovaginal no último ano, com uso de diversos antifúngicos. Comparece à consulta ginecológica por queixa de ardência vulvar e dispareunia. O desconforto ocorre principalmente ao usar roupas apertadas, durante a higiene local ou diante de qualquer manipulação genital. 

Relata endometriose com diagnóstico clínico há dois anos, atualmente assintomática em uso de dienogeste. Tem história de sífilis tratada em 2017. 

Menarca aos 12 anos. Sexarca aos 16 anos. Nuligesta. Encontra-se em amenorreia desde o início do uso contínuo de dienogeste. Refere parceiro fixo há dois anos, com uso de preservativos. Não realiza atividade física regular. Nega outras comorbidades, uso de outros medicamentos, alergias ou tabagismo. Não é vacinada contra HPV. 

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Exame físico 

• Sinais vitais sem alterações. Bom estado geral. 

Exame ginecológico 

• Vulva: sem lesões evidentes. Região vestibular com ardência e desconforto importante ao toque com cotonete em toda a sua circunferência. 

• Exame especular: mucosa vaginal trófica, conteúdo fisiológico. Colo uterino com bom aspecto cicatricial. 

• Toque vaginal bimanual indolor. 

Exames complementares 

• PCR para clamídia/neisseria em esfregaço endocervical: negativa. 

• PCR para HPV de alto risco: não detectado. 

• Microscopia a fresco: predomínio de células superficiais e flora lactobacilar; discreta quantidade de polimorfonucleares; ausência de estruturas fúngicas ou outros microrganismos. 

• Cultura para fungos em conteúdo vaginal: negativa. 

Qual é a principal hipótese diagnóstica para o caso? 

• Vulvodínia localizada provocada (vestibulodínia). 

A vulvodínia é caracterizada por dor vulvar crônica, com duração de pelo menos três meses, sem causa identificável clara. Frequentemente, está associada a outros quadros de dor crônica, como endometriose, síndrome da bexiga dolorosa/cistite intersticial, fibromialgia e síndrome do intestino irritável. 

A relação entre vulvodínia e endometriose provavelmente envolve mecanismos de sensibilização central, inflamação persistente, alterações neurológicas periféricas, hipertonia e disfunções da musculatura do assoalho pélvico. Muitas mulheres com endometriose continuam apresentando dispareunia mesmo após o tratamento, pois parte da dor pode decorrer de vestibulodínia, disfunção do assoalho pélvico e mecanismos neuropáticos crônicos. 

Episódios recorrentes de candidíase vulvovaginal podem estar associados ao desenvolvimento de vulvodínia, especialmente da forma denominada vestibulodínia. Os mecanismos propostos incluem inflamação repetida da mucosa vulvar, ativação persistente do sistema imunológico local, aumento da densidade de fibras nervosas na região vestibular e sensibilização periférica e central da dor. Em algumas mulheres, mesmo após a resolução da infecção fúngica, estímulos leves podem passar a ser percebidos como dor ou ardor. 

O manejo deve ser multidisciplinar, envolvendo ginecologia, fisioterapia pélvica, medicina da dor e sexologia/psicologia. É fundamental que os profissionais reforcem que a vulvodínia não é uma condição “psicológica”, embora fatores emocionais possam influenciar a percepção da dor crônica. 

A paciente foi orientada a iniciar medicação manipulada contendo gabapentina e lidocaína para uso local, evitar irritantes e possíveis alérgenos vulvares, além de reduzir hábitos de higiene excessiva. Também foi encaminhada para fisioterapia pélvica, psicoterapia e atualização do calendário vacinal conforme recomendado para sua faixa etária. Em revisão após dois meses, referiu redução de aproximadamente 80% do desconforto.