SBAD 2022: Discussões sobre H.pylori marcam o primeiro dia

Durante o primeiro dia da Semana Brasileira do Aparelho Digestivo um dos temas mais discutidos foi a infecção pelo Helicobacter pylori. O professor Décio Chinzon abordou o papel da inibição da secreção ácida na erradicação do H.pylori. Sabe-se que os pilares do tratamento antimicrobiano do H.pylori são:

Adequada concentração e acúmulo do agente terapêutico no tecido gástrico e muco.
Eficácia sobre o nicho da bactéria
Pouca ou nenhuma resistência ao agente terapêutico

No entanto, diversos fatores afetam a eficácia do tratamento, como a inibição da secreção ácida, polimorfismos genéticos do hospedeiro, fatores de virulência do H.pylori, tempo de tratamento e adesão do paciente. A inibição da secreção ácida é a capaz de reduzir a concentração inibitória mínima para vários antibióticos, além de melhorar a estabilidade e biodisponibilidade da droga. O aumento do pH intra-gástrico favorece ainda a replicação do H.pylori, o que é fundamental para ação da amoxicilina, mais eficaz contra bactérias replicantes. O professor Chinzon destacou a importância da escolha do inibidor de bomba de prótons (IBPs), uma vez que a população brasileira apresenta grande prevalência de metabolizadores rápidos ou intermediários dos IBPs de primeira geração, portadores do genótipo CYP2C19. Destacou-se ainda o papel dos PCABs, os quais apresentam metabolismo independente do genótipo CYP2C19 e são capazes de manter o pH gástrico elevado de maneira mais sustentada. Alguns pontos do Consenso de Maastrich VI foram apresentados, como a superioridade do uso de PCABs em relação aos IBPs em pacientes com evidência de infecções resistentes aos antimicrobianos. Foi discutida a possibilidade do uso de terapia dupla com amoxicilina + vonoprazana ou IBP com amoxicilina 4 vezes ao dia em pacientes falhados a terapia de primeira linha para H.pylori.

Já o professor James Marinho, abordou o controverso tema “Retratamento para H.pylori: qual melhor esquema no Brasil?”. Conselhos de melhores práticas no tratamento para H.pylori foram apresentados:

A supressão ácida inadequada e a resistência aos antibióticos estão associados a falha na erradicação
Os prescritores devem realizar uma revisão completa das exposições anteriores a antibióticos (macrolídeos e fluoroquinolonas).
Durações de tratamento mais longas fornecem taxas de sucesso mais altas em comparação a durações mais curtas
Os esquemas mais complexos devem ser bem explicados aos pacientes.

Diversos fatores já foram associados ao desenvolvimento de H.pylori resistente a antibióticos, como: terapia prévia, uso de álcool, sexo feminino, dispepsia não ulcerosa, raça/etnia, idade avançada e local de residência. Estudos realizados no Brasil demonstram uma prevalência de resistência a Claritromicina de 16,9% e Fluoroquinolonas de 13,4%. Os erros mais comuns no tratamento foram:

Usar terapia tripla padrão em áreas onde é ineficaz
Prescrever terapia de erradicação por apenas 7-10 dias
Usar dose baixa de IBP
Em pacientes alérgicos a penicilina, prescrever sempre uma terapia tripla com claritromicina e metronidazol.
Repetir antibióticos após falha na erradicação
Deixar de considerar a importância do cumprimento do tratamento.
Não verificar o sucesso da erradicação do H. pylori após o tratamento.

Foram levantadas diversas possibilidades para aumento da taxa de erradicação do H.pylori refratário ao tratamento convencional, como adicionar bismuto, nitazoxanida, altas doses de IBP, PCAB ou associar probióticos. Dentre as opções de tratamento para pacientes com H.pylori refratário, o uso de bismuto 140mg, metronidazol 125mg e tetracicilina 125mg 3 cápsulas 4 vezes ao dia, associado a IBP 2 vezes ao dia por 10 dias, foi aquele que mais se mostrou eficaz em estudo europeu. No entanto, essa formulação não está disponível no Brasil até o momento. O professor Marinho destacou ainda em sua palestra o papel cada vez maior das terapias guiadas por cultura para H.pylori por fezes ou tecido, embora ainda não seja exequível em nosso país.

Finalmente, o professor Laercio Ribeiro ministrou uma palestra sobre o uso de probióticos no tratamento do H.pylori. Acredita-se que os probióticos poderiam ter três papéis no tratamento o H.pylori.

Prevenção da infecção por H.pylori
Redução de eventos adversos relacionados ao tratamento de erradicação
Melhora dos índices de erradicação do H.pylori. Estudos in vitro demonstraram atividade bacteriostática e bactericida de algumas cepas probióticas, especialmente Lactobacillus, contra o H.pylori. Os probióticos podem inibir o H.pylori por mecanismos imunológicos (como secreção de IL-8, inativação de Smad-7 e NFkB, aumento de IgA) e não imunológicos (através da secreção de substâncias, como ácido lático, peróxido de hidrogênio e bacteriocinas, capazes de influenciar o crescimento bacteriano). Não se sabe ao certo o que acontece ao administrar probióticos durante o tratamento para erradicação do H.pylori. Até o momento, não há evidências de que probióticos melhorem, diretamente, os índices de erradicação. No entanto, estudos recentes sugerem que certas cepas probióticas, quando acrescentadas aos esquemas de erradicação, diminuem a frequência de eventos adversos, especialmente diarreia e náuseas, e, consequentemente, aumentam as taxas de erradicação. Dessa forma, o professor concluiu que mais estudos são necessários nesse campo e colocou como uma possibilidade de associação em pacientes com risco de efeitos adversos relacionados ao tratamento antimicrobiano.