SBAD 2022: Desafios na abordagem da síndrome do intestino irritável

No segundo dia da Semana Brasileira do Aparelho Digestivo, um dos temas mais discutidos foi a síndrome do intestino irritável (SII). A Professora Lin Chang, em sua conferência, abordou diversos pontos importantes sobre o assunto, com especial atenção ao diagnóstico e tratamento dessa patologia.

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Segundo o algoritmo diagnóstico apresentado por Lin Chang, a síndrome do intestino irritável deve ser suspeitada em todo paciente com dor abdominal associada a evacuação e/ou alteração do hábito intestinal (constipação, diarreia ou misto). É necessário realização de anamnese detalhada, incluindo pesquisa dos hábitos dietéticos e avaliação dos medicamentos em uso, além de exame físico completo, com toque retal. Deve-se, então, analisar a presença de sinais de alarme que, se ausentes, levarão a uma avaliação laboratorial sumária, com calprotectina fecal, proteína C reativa, sorologia para doença celíaca e hemograma. Em alguns casos a pesquisa de antígeno de Giardia nas fezes, testes para diarreia por excesso de sais biliares e estudos da fisiologia anorretal também podem ser necessários. Na sequência, se nenhuma alteração for detectada, deve-se aplicar os critérios de ROMA IV para um diagnóstico positivo de síndrome do intestino irritável. Chang destacou que não está recomendada colonoscopia de rotina antes de 45 anos de idade, muito menos pesquisas de alergias alimentares e realização de teste do hidrogênio expirado. Foram definidos como sinais de alarme:

• início dos sintomas após 50 anos de idade;
• perda de peso não intencional > 10% em 3 meses;
• sangramento retal não causado por hemorroidas ou fissuras anais;
• melena;
• diarreia noturna;
• febre;
• história familiar de neoplasia colorretal, doença inflamatória intestinal ou doença celíaca;
• anemia ferropriva não explicada.

A compreensão da fisiopatologia da doença foi destacada, uma vez que se correlaciona diretamente às estratégias de modulação do eixo cérebro-intestino. Na SII observa-se uma alteração no processamento central de sensações, distúrbios motores do trato gastrointestinal, hipersensibilidade visceral, alteração da microbiota e serotonina, disfunção imune, em uma complexa interrelação com fatores ambientais e genéticos. Fatores de risco para o desenvolvimento de síndrome do intestino irritável foram identificados em um estudo publicado por Zia e colaboradores em 2022, incluindo sexo, gastroenterite prévia, história de trauma e abuso, estresse, desordens psicossomáticas, qualidade do sono, obesidade, cirurgia abdominal, tabagismo e história familiar de síndrome do intestino irritável.

Chang sugeriu estratificar o tratamento da síndrome do intestino irritável de acordo com a intensidade de sintomas

• Leve – dieta, mudança do estilo de vida, boa relação médico paciente (escuta, empatia, educação, tranquilizar);
• Moderada – manejo do estresse, farmacoterapia voltada ao intestino;
• Grave – tratamento psicológico, neuromoduladores centrais.

A dieta FODMAP poderia ser indicada para pacientes com sintomas relacionados a refeição, dividindo a abordagem em 3 etapas, sob orientação de nutricionista especializada:

1. Restringir os alimentos por 4-6 semanas;

2. Se o paciente não melhorar, retornar a dieta habitual. Se o paciente responder a restrição inicial, reintroduzir em 6-10 semanas gradativamente, para determinar quais grupos estão provavelmente implicados (a maioria dos pacientes não são sensíveis a todos eles);

3. Personalizar a dieta conforme tolerância do paciente.

A palestrante enfatizou a importância de não manter o paciente em dieta restritiva por muito tempo, uma vez que há risco de deficiências nutricionais. Além disso, as fibras solúveis podem ser utilizadas, especialmente em pacientes com SII- constipação.

Já o tratamento medicamentoso deve ser individualizado de acordo com o subtipo de síndrome do intestino irritável constipação ou diarreia. Pacientes com diarreia poderiam se beneficiar do uso de rifaximina, alosetrona, eluxadolina e quelantes de ácidos biliares. A rifaximina, especificamente, poderia ser utilizada por até 3 vezes, recomendação baseada em um ensaio de retratamento em que os pacientes foram randomizados para rifaximina ou placebo. A dose geralmente empregada é de 550mg 3 vezes ao dia. Interessantemente, o teste do H2 expirado com lactulose positivo foi um preditor de resposta ao tratamento com rifaximina (60% vs 26% nos pacientes com teste negativo).

O óleo de hortelã pimenta parece eficaz para sintomas leves, como dor abdominal e inchaço após as refeições. Probióticos carecem de mais estudos. Os antidepressivos tricíclicos devem ser utilizados como primeira linha quando a dor é o sintoma predominante e são especialmente úteis na presença de diarreia. Antidepressivos tetracíclicos, como a mirtazapina, também podem utilizados, sendo uma boa opção na presença de saciedade precoce, náuseas, vômitos, perda de peso e distúrbios do sono. Já os inibidores seletivos da recaptação de serotonina não têm bom efeito sobre a dor abdominal, mas são úteis quando ansiedade e depressão são fatores predominantes e perpetuadores da síndrome do intestino irritável.

Chang trouxe dicas práticas para manejo da síndrome do intestino irritável:

1. Usar doses baixas de tricíclicos em pacientes com SII e dor;

2. Usar amitriptilina em pacientes com SII-diarreia (especialmente se paciente tiver insônia), mas preferir nortriptilina se paciente tiver SII-mista ou SII-constipação;

3. Iniciar com doses de 10-25mg/dia;

4. Aumentar a dose até a menor dose efetiva tolerável, geralmente 20-50mg/dia;

5. Não aumentar mais de 10mg/semana e manter a dose por pelo menos 2 semanas se ocorrer efeito colateral;

6. Aguardar pelo menos 6-8 semanas para avaliar o efeito de redução da dor abdominal;

7. Considerar mirtazapina em pacientes com dor abdominal, ansiedade ou depressão, insônia, mas atentar ao ganho de peso.

8. Considerar ISRS se ansiedade e/ou depressão estiverem perpetuando os sintomas da SII.

Para o paciente com SII-constipação, o Brasil carece de opções terapêuticas. O polietilenoglicol foi recomendado pela Associação Americana de Gastroenterologia, com baixo nível de evidência, mas não pelo Colégio Americano de Gastroenterologia. Já a lubiprostona tem indicação consensual entre as diretrizes, na dose de 8mcg 2x ao dia. Outras drogas citadas por Chang, mas não disponíveis no país, foram a linaclotida, plecanatida, tegaserod e tenapanor. Por fim, a palestrante destacou a importância da abordagem integrada, com apoio de nutricionistas, psicólogos e psiquiatras para melhores resultados.