Distúrbios gastrointestinais: uma proposta de abordagem inicial

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Queixas de sintomas relacionados à motilidade e função gastrointestinal são comuns nos ambulatórios e enfermarias. Porém, a abordagem desses casos nem sempre é simples, tendo em vista a natureza inespecífica dos sintomas gastrointestinais, a dificuldade em se chegar a um diagnóstico definitivo em investigações de rotina (como endoscopia e testes radiológicos), além da falta de tratamentos específicos. Foi publicada na Nature Reviews, recentemente, uma revisão que responde algumas de nossas perguntas e traremos os principais pontos que devemos estar atentos em nossa abordagem.

Abordagem inicial do paciente com distúrbio gastrointestinal

Como primeiro passo na investigação, é essencial avaliarmos se nosso paciente tem sinais de alarme (tabela 1). Estes sinais poderiam indicar a presença de neoplasia, ulceração ou inflamação do trato digestivo, sendo necessária para realizar endoscopia e / ou imagem dependendo da queixa apresentada.

Tabela 1 – sinais de alarme em paciente com distúrbios gastrointestinais

Após avaliação inicial, caso o paciente não apresente sintomas e sinais sugestivos aspiração ou um distúrbio importante de motilidade, um tratamento empírico é recomendado antes de a investigação adicional ser considerada.

– Para sintomas esofágicos e dispépticos, um curso curto de terapia com inibidor da bomba de prótons (IBP) duas vezes ao dia é recomendado. É importante ressaltar que o IBP não deve ser esquecido para sempre na prescrição, tendo em vista seus efeitos colaterais. Meta-análises mostram que a supressão ácida geralmente melhora os sintomas relacionados ao refluxo gastroesofágico e também pode ser eficaz em dispepsia funcional. Ao mesmo tempo, uma abordagem de teste e tratamento para infecção por Helicobacter pylori é apropriada, embora o efeito sobre os sintomas seja modesto.

– Para sintomas intestinais e colorretais, a primeira linha o tratamento inclui agentes antiespasmódicos, aumento da fibra alimentar ou fibra artificial (por exemplo, preparações de psyllium) e outros medicamentos que regulam a frequência do intestino e consistência (como a loperamida para diarreia). Se a terapia inicial não melhorar os sintomas, então a terapia antidepressiva de baixa dose (como amitriptilina, mirtazapina ou citalopram) se mostrou eficaz em uma gama de sintomas gastrointestinais funcionais, em particular, náusea e dor abdominal. O benefício destes medicamentos parece estar relacionado principalmente à redução da hipersensibilidade visceral. No entanto, alguns antidepressivos também têm efeitos sobre a motilidade. Por exemplo, a mirtazapina acelera trânsito gastrointestinal em estudos animais e tem demonstrado ter benefícios sintomáticos em dispepsia e gastroparesia refratárias em pacientes. Similarmente, a amitriptilina retarda o trânsito colônico e inibe a contratilidade retal em pacientes com incontinência fecal. A terapia não farmacológica também é comprovadamente eficaz. Isso inclui o envolvimento de nutricionistas, fisioterapeutas (tratamento de sintomas relacionados à tensão muscular na parede abdominal, diafragma e assoalho) e terapeutas (apoio pacientes com comorbidade psiquiátrica).

Muitos pacientes na atenção primária respondem bem a abordagem simples e empírica; no entanto, uma minoria relata sintomas persistentes durante o tratamento ou efeitos adversos da terapia. Nestes indivíduos, indica-se a continuidade da investigação focada na história clínica e exame físico do paciente.

O artigo traz alguns dados que precisamos ter em mente antes de continuarmos nossa aborgadem:

• Os pacientes com etiologia definida tendem a ter sintomas discretos que permanecem estáveis ou progridem ao longo do tempo, por outro lado, aqueles com uma etiologia funcional, muitas vezes se queixam de múltiplos sintomas mutáveis ​​(por exemplo, dispepsia e fibromialgia).
• 50% dos pacientes que procuram ajuda médica por alterações gastrointestinais funcionais apresentam doença psiquiátrica associada, como ansiedade, depressão ou somatização, comparados com a taxa de 20% vista nos casos de condições ‘orgânicas’, como ulceração péptica ou colite e a taxa de 10% observada na população geral.

Para resumir o que discutimos, traremos um algoritmo de proposta de abordagem (clique para ampliar):

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