Hidrotórax hepático: o que precisamos saber?

O derrame pleural associado à doença hepática crônica com ou sem ascite, na ausência de disfunção cardíaca ou pulmonar é conhecido como hidrotórax hepático (HH). Embora mais comum na cirrose hepática (CH) com ascite, existem relatos de HH com pouca ou nenhuma ascite. O derrame pleural (DP) ocorre em 0,4%-12% de pacientes com hipertensão portal. 

Hidrotórax hepático: diagnóstico e sintomas

A toracentese é o padrão ouro para o diagnóstico e a opção de tratamento para o HH, sendo considerado procedimento de baixo risco. A trombocitopenia e INR elevado, têm associação mínima com aumento do risco de sangramento quando realizada por médicos experientes. Alguns autores defendem a interrupção da toracocentese após a retirada de 1 litro, mas há controvérsias na literatura sobre como prever o risco de edema pulmonar de reexpansão. Outros autores preconizam a suspensão da toracocentese se queda de pressão pleural ou sintomas pulmonares durante o procedimento.  

O DP caracteristicamente é transudativo e com GASA>1,1. Os benefícios da toracocentese são temporários e muitos reacumulam grandes quantidades de líquido em curtos períodos de tempo. A reposição de albumina não é preconizada após a toracocentese. 

Os sintomas mais comuns são tosse, dispnéia e hipoxemia. Classicamente, o HH é exclusivamente à direita, sendo raros os derrames bilaterais. Estudo de coorte de 77 pacientes com portadores CH e DP evidenciou que em 73% dos casos o DP era exclusivamente localizado em hemitórax direito, em 17% era exclusivo à esquerda e era bilateral em 10%. A maioria (49%) era composta por HH leves e em apenas 13% havia DP significativo. 

A infecção do HH na CH é chamada de empiema pleural. Essa denominação direciona erroneamente o pensamento para uma necessidade de drenagem de tórax, o que é um grande risco para portadores de CH e não deverá ser estimulado. A infecção de líquido do hidrotórax hepático no contexto da CH é de fisiopatogenia e condução semelhante à peritonite bacteriana espontânea.   

Deverá ser orientada toracocentese diagnóstica na suspeita de infeção, com inoculação de líquido em frascos de hemocultura.  O diagnóstico é confirmado se cultura de líquido positiva e aumento de neutrófilos >250/mm3 ou na cultura de líquido pleural negativa e >500 neutrófilos/mm3 na ausência de pneumonia. 

Abordagem

O portador de HH deverá ser abordado do mesmo modo que naqueles com ascite, com restrição de sal, diureticoterapia, estando indicadas toracocenteses de alívio em casos de sintomatologia respiratória e/ou queda de saturação de oxigênio.  Em estudo asiático que comparou a drenagem torácica (1.278 pacientes) com a toracocentese, (1.278 pacientes), a mortalidade em 30 dias de 23,5% para o grupo drenado e 18,6% para o grupo submetido à toracocentese. Em estudo americano a mortalidade do grupo de cirróticos submetido à drenagem torácica foi duas vezes maior quando em comparação com o grupo da toracocentese. 

A pleurodese com talco, para tratar o hidrotórax hepático, se associa a uma mortalidade periprocedural de 45%. Em 189 pacientes com HH tratados com pleurodese toracoscópica, a sínfise pleural ocorreu em 142.  

A via de acesso para administrar o agente esclerosante no espaço pleural, pode ser a toracotomia clássica, a cirurgia vídeo assistida, a drenagem torácica com anestesia local e a drenagem torácica com cateter de fino calibre por punção torácica. Outros agentes como nitrato de prata ou doxiciclina também são preconizados. 

A implantação de cateter pleural tunelizado tem sido considerada em pacientes selecionados. No entanto, complicações como empiema (2,3%-4,5%) e obstrução de cateter (1,1%-2,9%) têm sido relatados. Também em casos isolados a cirurgia com correção do diafragma pode ser indicada. 

O TIPS poderá ser ponte para o transplante hepático em portadores de hidrotórax sem resposta a medidas farmacológicas e toracocenteses de repetição. 

O HH sintomático deve ser abordado por toracocentese, além de medidas clínicas. No caso de refratariedade, devem ser considerados a elegibilidade para transplante hepático e possibilidade de TIPS como ponte. Em inelegíveis ao transplante ou se prolongada espera até este, considerar pleurodese química, cirurgia ou cateter pleural tunelizado. 

 

 

Referências bibliográficas: 

• Ferreiro L, Porcel JM, Valdés L. Diagnosis and Management of Pleural Transudates. Arch Bronconeumol. 2017 Nov;53(11):629-636. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2017.04.018. Epub 2017 Jun 19. PMID: 28641878. 
• Silva, MCA; Seffrin, MFMM; Emerim, E. Tratamento de hidrotórax com shunt portossistêmico transjugular intra-hepático (TIPS) / Treatment of hydrothorax with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Rev. AMRIGS; 53(4):413-416, out.-dez. 2009. ilus. 
• Badillo R, Rockey DC. Hepatic hydrothorax: clinical features, management, and outcomes in 77 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2014 May;93(3):135-142. doi: 10.1097/MD.0000000000000025. PMID: 24797168; PMCID: PMC4632908. 
• European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010 Sep;53(3):397-417. doi: 10.1016/j.jhep.2010.05.004. Epub 2010 Jun 1. PMID: 20633946. 
• Gilbert CR, Shojaee S, Maldonado F, Yarmus LB, Bedawi E, Feller-Kopman D, Rahman NM, Akulian JA, Gorden JA. Pleural Interventions in the Management of Hepatic Hydrothorax. Chest. 2021 Aug 12:S0012-3692(21)03672-2. doi: 10.1016/j.chest.2021.08.043. Epub ahead of print. PMID: 34390708.