Obstrução arterial aguda: como manejar?

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Está estudando para as provas de residência? Então, vamos revisar os pontos principais, semanalmente! O tema dessa semana é a obstrução arterial aguda.

Obstrução arterial aguda

1. O que é?

É a interrupção repentina do fluxo arterial, o que diminui a perfusão tecidual, evoluindo com as repercussões isquêmicas esperadas. Acomete com maior frequência as artérias dos membros inferiores, seguidas pelas artérias dos membros superiores, da região cervical, pelas viscerais e pela própria aorta. A ameaça a viabilidade de órgãos e membros aumenta sobremaneira a morbimortalidade dessa condição, e nos alerta quanto a necessidade de se realizar o diagnóstico precoce.

2. Qual é a causa?

A) Embolia: em geral, é resultado de fibrilação atrial, porém demais arritmias, lesões valvares, aneurismas, cardioversão, endocardites, materiais protéticos, IAM, ICC também formam êmbolos. Corpos estranhos, células tumorais, gases também pode embolizar. A impactação ocorre em áreas de bifurcação, sendo a artéria femoral o sítio mais comum (35 a 50% dos casos). A embolia pode ocorrer exatamente na bifurcação da aorta, ocasionando a embolia à cavaleiro, obstruindo ambos os membros inferiores.

CURIOSIDADE: EMBOLIA PARADOXAL … O êmbolo que está no sistema venoso migra para as artérias através de defeito septal, como a comunicação interventricular.

B) Trombose: resultado da doença degenerativa aterosclerótica. Pode também ser consequência de procedimentos intervencionistas, como após cateterismo.

3. Como ocorre?

Há diminuição do fluxo sanguíneo com consequente diminuição do oxigênio, glicose e ATP. Há produção energética anaeróbia com produção de lactato e falência da bomba Na-K com despolarização da membrana celular. Sem o funcionamento adequado da bomba, há o influxo de íons para a célula, instabilidade do meio intracelular, edema e morte celular. A gravidade das lesões varia de acordo com:

• Local da oclusão;
• Trombose secundária;
• Trombose venosa associada;
• Comorbidades;
• Espasmos arterial;
• Resistência dos tecidos à hipóxia.

4. Quais são os sintomas?

A) Embolia: podem ser relacionados na famosa lista dos 6 Ps:

P ➜ PULSELESS = Ausência de pulso
P ➜ PALLOR = Palidez
P ➜ PARESTHESIA = Parestesia
P ➜ PARALYSIS = Paralisia
P ➜ PAIN = Dor
P ➜ PAIKILOTHERMIA = Hipotermia

B) Trombose: o principal sintoma é a dor caracterizada por progressiva, intensa e de difícil controle. Quando identificada a claudicação intermitente prévia leva à suspeita de doença arterial prévia.

5. Como fazer o diagnóstico?

A) Embolia: os exames a ser utilizados são: USG, angiotomografia e arteriografia. Entretanto, a história e o exame físico já dão pistas suficientes para a maioria dos casos. Na arteriografia, não há sinais de aterosclerose, podendo ser identificada uma imagem de oclusão “em taça invertida”, com pouca circulação colateral. Quanto à fonte emboligênica, o ECG e o ecocardiograma podem ajudar no diagnóstico de arritmias, discinesias e trombos murais, se houverem.

B) Trombose: aqui, a história e o exame físico não indicam muito o diagnóstico, sendo importante a realização de exames auxiliares supracitados, sendo a angiotomografia a mais utilizada nesses casos de trombose arterial. Na arteriorgrafia, há sinais de doença aterosclerótico difusa, com oclusão irregular “em ponta de lápis” e circulação colateral desenvolvida.

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6. Como classificar as áreas de isquemia?

De acordo com os sinais e sintomas que o paciente apresentar, pode-se classificar em diferentes estágios e categorias. Há duas classificações mais utilizadas:

CLASSIFICAÇÃO DE FONTAINE		CLASSIFICAÇÃO DE RUTHERFORD
ESTÁGIO I	Assintomático	CATEGORIA 0	Assintomático
ESTÁGIO IIa	Claudicação intermitente limitante	CATEGORIA 1 CATEGORIA 2	Claudicação leve Claudicação moderada
ESTÁGIO IIb	Claudicação intermitente incapacitante	CATEGORIA 3	Claudicação severa
ESTÁGIO III	Dor isquêmica em repouso	CATEGORIA 4	Dor em repouso
ESTÁGIO IV	Lesões tróficas	CATEGORIA 5 CATEGORIA 6	Lesão trófica pequena Necrose extensa

7. Como tratar?

A) Embolia: o tratamento clínico baseado em medidas de suporte (hidratação, analgesia, anticoagulação com heparina IV) e aquecimento dos membros afetados, deve ser aliado ao tratamento cirúrgico para revascularização. O procedimento realizado é a embolectomia por cateter de Fogarty. O uso de trombolíticos em casos de oclusão de membros inferiores (em menos de 14 dias) vem apresentando bons resultados. Com a adoção da terapia, deve-se estar atento a síndrome de reperfusão.

CURIOSIDADE: SÍNDROME DE REPERFUSÃO … A oclusão arterial diminui o fluxo sanguíneo tecidual levando a ativação do metabolismo anaeróbio, alteração da permeabilidade da membrana celular, isquemia e consequente morte celular. A revascularização leva o restabelecimento de fluxo aos tecidos isquêmicos, o que determina grandes repercussões, características da síndrome de reperfusão: hipercalemia, acidose metabólica, aumento dos radicais livres, insuficiência renal aguda, arritmia, síndrome compartimental, perda do membro e a morte. O tratamento é baseado na hidratação venosa, monitorização débito urinário, alcalinização da urina, com avaliação da abordagem das complicações.

B) Trombose: o melhor tratamento é o cirúrgico, com a revascularização do membro através de pontes arteriais (com veias ou próteses) ou angioplastia. Em alguns casos, de obstrução arterial extensa pode-se utilizar a infusão regional de fibrinolíticos por cateter intratrombo, abordando posteriormente o local doente, origem da oclusão. Atenção para as já bem conhecidas contra-contra-indicação ao uso de fibrinolíticos.

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Referências:

• Brito CJ, Murilo R et al. Cirurgia Vascular, Cirurgia Endovascular e Angiologia. Vol 1 e 2. Editora Revinter.
• Dalio MB et al. Apostila MEDCEL. Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica.
• Projeto Diretrizes SBACV. Doença arterial periférica obstrutiva de membros inferiores. Diagnóstico e Tratamento. 2015