Você sabe o que é peritonite bacteriana espontânea?

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Conceito e epidemiologia

Trata-se de infecção do líquido ascítico sem evidência de foco intra-abdominal, sendo uma das principais infecções observadas em paciente com cirrose hepática e ascite, com prevalência estimada em 3 a 10% e mortalidade de cerca de 20% quando diagnosticada e tratada precocemente.

Ascite quer dizer derrame líquido na cavidade peritoneal – não representa uma doença, mas uma manifestação comum a várias doenças. Não devemos esquecer que existe um transudato fisiológico que lubrifica as membranas peritoneais (até 100 mL), e os derrames de sangue ou pus na cavidade peritoneal não representam ascite, mas respectivamente, hemoperitônio e pioperitônio. A hipertensão portal relacionada à cirrose é a principal causa de ascite.

Fatores de risco

São fatores de risco para desenvolver PBE: Cirrose avançada, história prévia de PBE, hemorragia digestiva, desnutrição, bilirrubinas totais >2,5 mg/dL, proteína total < 1 g/dL no líquido ascítico.

Quadro Clínico

A apresentação clássica é: Ascite + Febre + Dor abdominal em um paciente sabidamente cirrótico. Outros sintomas de PBE são: vômitos, diarreia, íleo paralítico, calafrios, taquicardia, taquipneia, leucocitose ou leucopenia, encefalopatia hepática sem fator precipitante, piora da função hepática, insuficiência renal aguda, choque, sangramento gastrointestinal entre outros.

Exame Físico

A ascite de moderado a grande volume pode ser identificada por meio do exame, a saber:

• Macicez móvel: com o paciente em decúbito dorsal, percute-se o centro do abdome, onde se obtém som timpânico, e nos flancos percebe-se som maciço. Ao colocar o paciente em decúbito lateral (esquerdo ou direito) o examinador perceberá o deslocamento ou mobilidade da massa líquida, de tal forma que na parede abdominal superior a percussão ouve um som timpânico, enquanto na parede abdominal inferior, quase em contato com o leito, ouve um som maciço. Tal manobra é útil nos casos de ascite de moderado volume (>1,5 L).
• Sinal do Piparote: com paciente deitado em decúbito dorsal, solicita-se a ele ou a um auxiliar que coloque a margem cubital da mão sobre o abdome exercendo pequena pressão. O examinador coloca sua mão esquerda, espalmada, sobre a parede lateral direita do abdome e com a mão direita, dá um piparote, com o dedo médio, na parede lateral esquerda. As ondas líquidas são transmitidas e percebidas pela mão esquerda. Esta manobra é útil em ascite de grande volume (>5L).

Diagnóstico

1 – Ultrassonografia (USG)

A ascite pode ser diagnosticada por meio da USG abdominal (a partir de 100 mL) nas ascites de pequeno volume. A USG também permite dizer se o derrame peritoneal está encistado ou faz parte de massas complexas, além de frequentemente sugerir a provável causa da ascite, demonstrando alterações compatíveis com cirrose, metástases, cistos pancreáticos, etc. Por fim, esse exame pode ser útil na realização de punções diagnósticas e terapêuticas de coleções abdominais.

2 – Tomografia computadorizada (TC)

A TC permite o diagnóstico de ascite com segurança e também diferencia as coleções líquidas livres das massas sólidas ou císticas. Por seu alto custo, a TC não costuma ser usado para o diagnóstico de ascite, entretanto, pode ser utilizada para o seu diagnóstico etiológico.

3 – Paracentese

A paracentese tem as seguintes finalidades principais:

• Obtenção de material para análise.
• Aliviar o doente dos sintomas compressivos.

A paracentese diagnóstica é exame obrigatório para todo paciente com ascite sem diagnóstico. É um procedimento relativamente simples e seguro que pode ser executado por qualquer médico (especialista ou generalista), quando realizado com a técnica adequada.

Técnica – o médico deve estar devidamente paramentado com luvas estéreis, com paciente em decúbito dorsal. É realizada assepsia cuidadosa da área a ser puncionada. O ponto de punção é determinado após traçarmos uma linha imaginária do umbigo à espinha ilíaca ântero-superior esquerda, dividi-la em três partes. Na junção do terço médio com o inferior procede-se a punção com jelco calibroso após anestesia local com lidocaína. Para o exame deve ser coletado cerca de 30 mL do líquido ascítico.

A elucidação diagnóstica deve incluir aspecto macroscópico; exames bioquímicos (LDH, proteínas, glicose, amilase, lipídeos, marcadores tumorais e outros); citologia convencional e oncótica; bacterioscopia e cultura.

O Gradiente Albumina Soro-Ascite (GASA) nos permite distinguir se a ascite é secundária de uma doença peritoneal ou hipertensão portal. GASA ≥ 1,1 d/dL é classificado como transudato (hipertensão portal), se inferior a este valor trata-se de um exudato (doença do peritônio).

O diagnóstico de PBE é firmado na presença de contagem de polimorfonucleares (neutrófilos) ≥250cels/mm3 associado a cultura positiva e monobacteriana ou polimorfonucleares ≥500 cels/mm3 sem cultura. Alguns pacientes podem apresentar polimorfonucleares ≤ 250 cels/mm3 com cultura positiva no líquido ascítico. Esta condição é conhecida como bacterascite.

A PBE é monobacteriana sendo em 70% dos casos causada por Gram-negativos entéricos, com destaque para a Escherichia coli, seguida da Klebsiella pneumoniae e Streptococcus pneumoniae. O diagnóstico diferencial mais importante da PBE é a Peritonite Bacteriana Secundária (PBS), firmado pela presença de cultura polimicrobiana.

Tratamento

O sucesso terapêutico está no diagnóstico e tratamento precoces. Dessa forma, todo paciente cirrótico admitido com ascite deve ser submetido a uma paracentese diagnóstica, independente da presença e sintomas sugestivos da doença como febre e dor abdominal.

A terapia de escolha são as cefalosporinas de terceira geração associada à albumina (Nível A1) por abrangerem a maioria dos patógenos habituais e sua alta concentração no líquido ascético. A cefotaxima na dose de 2 g IV a cada 4 a 8h por um período de cinco a sete dias tem se mostrado eficaz no tratamento. Uma segunda opção seria a ceftriaxona. De acordo com European Association for the Study of the Liver (EASL), a resolução da infecção é alcançada em 77-98% dos doentes.

A dose de 4 g/dia de cefotaxima é tão eficaz quanto uma dose de 8g/dia. Uma terapêutica por 5 dias é tão eficaz como um tratamento por 10 dias.

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Além das drogas anteriormente citadas a ciprofloxacina, administrada por 7 dias IV ou por 2 dias IV seguida de 5 dias via oral, resulta numa taxa de resolução semelhante àquelas da cefotaxima. Porém seu uso não deve ser considerado naqueles pacientes que estão em uso deste fármaco para a profilaxia de PBE (Nível B1).

A resolução da PBE deve ser comprovada por meio de novo estudo do líquido ascético demonstrando redução da contagem de neutrófilos no líquido ascítico para ≤250/mm3 e culturas estéreis, se positivas no momento do diagnóstico.

Nos casos de agravamento do quadro clínico deve-se suspeitar de falha terapêutica ou peritonite bacteriana secundária.

Diversos estudos têm comprovado que a associação de antibioticoterapia com albumina endovenosa (1,5 g/Kg de peso no momento do diagnóstico, seguido de 1 g/Kg no dia 3) diminui significativamente a incidência de Síndrome Hepatorrenal tipo 1 (SHR) de 30% para 10% e pode reduzir a mortalidade de cerca de 29% para 10%. Tal associação se faz particularmente eficaz nos pacientes com bilirrubina >4 g/dl ou creatinina sérica >1 g/dl (Nível A1).

Profilaxia da PBE

Tendo em vista o alto risco de episódios recorrentes de PBE faz-se necessário a administração de antibióticos profiláticos para tais episódios. A norfloxacina (400 mg/dia, via oral) é o tratamento de escolha (nível A1). Alternativas incluem a ciprofloxacina (750 mg uma vez por semana) ou sulfametoxazol 800 mg e trimetopim 160 mg por dia por via oral), mas para estes antibióticos a evidência não é tão forte como a norfloxacina (Nível A2).
Apesar de trazer benefícios, a profilaxia para PBE traz consigo o aparecimento de bactérias resistentes aos antibióticos utilizados. Em virtude disso é necessário restringir o uso de antibióticos profiláticos para doentes com maior risco de desenvolver PBE.

Conclusão

A peritonite bacteriana espontânea é uma enfermidade comum no dia-a-dia de médicos generalistas, especialistas e, principalmente, médicos que trabalham em pronto atendimento. Portanto, é importante que os médicos de um modo geral saibam suspeitar, diagnosticar e tratar essa patologia a fim de prestar um bom atendimento aos pacientes. Lembrando que não é necessário estar em um grande centro ou ser um especialista para conduzir adequadamente tais doentes.

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Referências:

• BITTENCOURT, Paulo L. et al. Manual de cuidados intensivos em hepatologia. Barueri, SP: Manole, 2014.
• GINÈS, P. and cols. Recomendações de orientação clínica da EASL para abordagem da ascite, da peritonite bacteriana espontânea e da síndrome hepatorrenal na cirrose. Journal of Hepatology, 2010. Disponível: www.easl.eu/medias/cpg/management-ascites/Portuguese-report.pdf. Acesso em 15 dez 2018.
• PORTO, Celmo C. Semiologia médica. 6ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
• TOWNSEND C.M. et al. Sabiston, Tratado de Cirurgia 20ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.