Hemorroidas: diagnóstico e tratamento segundo a AGA 2026

A doença hemorroidária é uma das queixas mais prevalentes na prática clínica, com prevalência global superior a 25% e que afeta cerca de metade dos indivíduos acima dos 50 anos. Apesar de sua elevada frequência, o manejo ainda é marcado por inconsistências, desde o diagnóstico até a indicação cirúrgica intempestiva em casos que poderiam ser resolvidos ambulatorialmente. Para organizar e atualizar a conduta clínica, a American Gastroenterological Association (AGA) publicou, em 2026, uma atualização de condutas clínicas sobre diagnóstico e tratamento das hemorroidas, sendo o autor principal o Dr. Waqar Qureshi, do Baylor College of Medicine – Houston.

O papel do gastroenterologista

As hemorroidas resultam do envelhecimento e deslocamento dos coxins vasculares normais do canal anal, processo que pode ser agravado por constipação, aumento da pressão intra-abdominal e hábitos defecatórios inadequados. Os principais sintomas incluem sangramento, prurido ou desconforto anorretal, além do prolapso hemorroidário. O diagnóstico e o tratamento dessa condição estão plenamente dentro do escopo da atuação do gastroenterologista, reservando-se a avaliação cirúrgica para os casos graves e/ou refratários.

A graduação das hemorroidas internas é feita pela Classificação de Goligher, baseada predominantemente na história clínica:

• Grau 1: Sem prolapso, apenas sangramento intermitente;
• Grau 2: Prolapso evacuatório, redutível espontaneamente;
• Grau 3: Prolapso que exige redução manual;
• Grau 4: Prolapso irredutível.

Para as hemorroidas externas, não há classificação padronizada, e a descrição é frequentemente subjetiva. Um ponto clinicamente relevante: dor aguda durante a defecação aponta para fissura anal, não para doença hemorroidária, embora as condições coexistam em até 20% dos pacientes. Dor significativa por hemorroidas geralmente se deve à trombose aguda. Plicomas e saliências perianais, em geral, representam vestígios de hemorroidas prévias trombosadas, e dispensam qualquer intervenção específica, a menos que volumosos.

Metodologia

Trata-se de uma revisão pautada na literatura médica e opinião de especialistas, e não uma revisão sistemática formal. Logo, as declarações são destituídas de graduação quanto à qualidade ou força da evidência. O documento passou por revisão interna e externa pelo periódico Clinical Gastroenterology and Hepatology.

O que muda na prática para o manejo das hemorroidas?

Diagnóstico e exame físico

Recomenda-se realizar anuscopia, um procedimento superior à endoscopia flexível para a avaliação da doença hemorroidária, em todo paciente novo com suspeita de hemorroidas, antes de instituir qualquer tratamento, para garantir precisão diagnóstica e afastar diagnósticos diferenciais. A avaliação detalhada do canal anal permite identificar condilomas, fissuras e lesões malignas precoces. O exame deve ser feito com o paciente em decúbito lateral esquerdo, com anuscópio biselado descartável e luz integrada. A inserção do dispositivo tende a ser facilitada com orientação de que o paciente execute um esforço defecatório simulado. Em pacientes com sangramento retal ou na faixa etária indicada para o rastreamento, a colonoscopia deve ser considerada para afastar doença colorretal concomitante.

Tratamento conservador

Recomenda-se aumentar a ingestão de fibras (20-30 g/dia) e evitar esforço evacuatório prolongado, limitando o tempo de toalete a 3 minutos, como medidas de primeira linha. Quanto ao banho de assento, amplamente prescrito na prática clínica, a diretriz é clara: a evidência científica é escassa. A higienização perianal com duchas após a defecação, contudo, tende a aliviar o prurido, em contraste com o uso do papel higiênico, que mantém resíduos na região perianal e gera fricção.

Tratamentos tópicos

Anestésicos (lidocaína e benzocaína), adstringentes (Hamamelis), corticosteroides (hidrocortisona em creme ou supositório) e agentes vasoconstritores (fenilefrina) podem ser considerados para alívio sintomático, mas há pouca evidência de eficácia. Ressalta-se que o uso de corticosteroides tópicos por mais de duas semanas é desencorajado, pois se associa a atrofia e hipersensibilização cutânea perianal.

Procedimentos ambulatoriais

A ligadura elástica e a terapia de coagulação por infravermelho (CIV) são seguras, eficazes e factíveis no consultório dos gastroenterologistas, sem necessidade de sedação. Nos resultados de curto prazo, os dois procedimentos têm desempenho semelhante. No longo prazo, a ligadura elástica, contemplando os vasos proximais à linha denteada, apresenta superioridade para prolapso e sangramento recorrente, com taxas de sucesso entre 66% e 94%. A CIV é preferida em pacientes anticoagulados, cirróticos (especialmente se RNI > 2 ou plaquetas < 50.000/mm³), gestantes e portadores de síndrome do intestino irritável. Recomenda-se que esses procedimentos sejam empregados antes da hemorroidectomia cirúrgica para hemorroidas de graus 1 a 3.

A escleroterapia foi praticamente abandonada em função do perfil de complicações e da menor eficácia comparada às outras modalidades disponíveis.

Complicações e consentimento informado

Todo paciente submetido a procedimentos hemorroidários deve ser informado sobre o risco, extremamente baixo, de sepse pélvica. Os sintomas de alerta incluem dor intensa, retenção urinária, febre, calafrios e sangramento significativo nos dias seguintes ao procedimento; em qualquer desses casos, recomenda-se apresentação imediata ao pronto-socorro. A sepse pélvica pode surgir entre três e dez dias após a ligadura elástica e tem potencial de evoluir para fasciíte necrotizante. Em relação CIV, deve-se ter atenção à queimadura transmural e ulcerações, geralmente relacionadas à aplicação de energia excessiva. O desconforto leve pós-procedimento pode ser manejado com analgesia simples ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Populações especiais

Em pacientes com doença de Crohn ativa ou retocolite ulcerativa, recomenda-se adiar o tratamento das hemorroidas até que a remissão completa seja alcançada. No cenário da doença inflamatória ativa, há risco de complicação com estenose anal e formação de abscessos perianais após manipulação dedicada à doença hemorroidária. Durante a gestação, especialmente no terceiro trimestre, cerca de dois terços das mulheres são acometidas pelas hemorroidas. Os fatores de risco incluem recém-nascido > 3.800 g, constipação e histórico pessoal de doença perianal. O manejo deve ser conservador (fibras, tratamento da constipação, pomadas tópicas). Procedimentos como ligadura ou CIV podem ser considerados caso os sintomas persistam no pós-parto ou se houver planejamento de novas gestações. Entre os cirróticos, as hemorroidas devem ser diferenciadas das varizes retais.

Para hemorroidas trombosadas agudas condicionando dor intensa, a incisão e drenagem precoce, dentro de 72 horas, são o tratamento de maior eficácia, e totalmente compatíveis com o escopo de gastroenterologistas treinados, por meio de anestesia local com lidocaína, incisão sobre o trombo e evacuação do coágulo. A excisão elíptica completa, com remoção da pele sobrejacente, permite a remoção de todo complexo hemorroidário trombosado, prevenindo a recorrência de forma mais eficaz. Hemorroidas de grau 4 requerem hemorroidectomia cirúrgica, sendo esse o nicho principal da atuação do cirurgião.

Mensagens práticas para o gastroenterologista

Na prática ambulatorial, essa atualização traz pelo menos três mudanças de postura. Primeiro, o gastroenterologista deve incorporar a anuscopia antes de qualquer tratamento. A ligadura elástica pode e deve ser realizada pelo clínico, no consultório, para as hemorroidas de graus 1 a 3, reduzindo encaminhamentos desnecessários à cirurgia. Terceiro, o médico precisa orientar ativamente o paciente submetido às intervenções com consultório sobre os sinais de sepse pélvica e garantir que ele saiba quando ir ao pronto-socorro.

No contexto brasileiro, onde o acesso à hemorroidectomia eletiva muitas vezes enfrenta filas prolongadas no sistema público, a ampliação do papel ambulatorial do gastroenterologista, com anuscopia e procedimentos de ligadura ou CIV, pode representar ganho real em acesso e resolubilidade para uma condição tão prevalente.

Este artigo foi elaborado com auxílio de IA e revisado pela equipe médica do Portal Afya.