Cirurgia de hemorroida: quando indicar, técnicas, riscos e recuperação

A doença hemorroidária é caracterizada por sangramento retal, dor, irritação anal e prolapso de tecido. O tratamento de primeira linha costuma ser clínico, com o aumento da ingestão de fibras, hidratação adequada e evitar esforço evacuatório.  

Quando não há resposta satisfatória, podem ser indicados tratamentos ambulatoriais como ligadura elástica, fotocoagulação infravermelha e escleroterapia. Quando esses tratamentos falham, ou em situações agudas com tromboses extensas e gangrena, o tratamento cirúrgico passa a ser a opção mais eficaz. 

Habitualmente, cerca de 5% a 10% dos pacientes com doença hemorroidária necessitam de cirurgia. Nesses casos, o tratamento preferencial é a homorroidectomia excisional, por apresentar baixas taxas de recorrência e poucas complicações, embora esteja associada a um pós-operatório difícil e mais doloroso. 

Doença hemorroidária 

As hemorroidas são estruturas vasculares e de tecido conjuntivo normais do canal anal e correspondem a coxins vasculares da submucosa, preenchidos por vasos sanguíneos e fibras musculares. 

A doença hemorroidária ocorre quando há perda da integridade do suporte muscular, levando ao deslizamento e prolapso do tecido hemorroidário.  

Hemorroidas internas, externas e mistas 

Pode ser classificada em categorias: internas, externas ou mistas. 

• Hemorroidas Internas: originam-se acima da linha denteada, podem causar sangramento indolor e prolapso; 

• Hemorroidas Externas: originam-se abaixo da linha denteada, e costumam causar dor quando ingurgitadas ou trombosadas; 

• Mistas: envolvem componentes internos e externos. 

As hemorroidas internas são classificadas de acordo com o grau de prolapso: 

• grau I: prolapso restrito ao canal anal;  

• grau II: prolapso além do ânus, com redução espontânea;  

• grau III: requer redução manual;  

• grau IV: irredutíveis. 

Tratamento clínico e procedimentos ambulatoriais 

A primeira linha no tratamento da doença hemorroidária é clínica e inclui: 

• aumento da ingestão de fibras (20-30 g/dia) e líquidos (6-8 copos/dia);  

• uso de amaciantes das fezes;  

• evitar esforço evacuatório acentuado e tempo prolongado no vaso sanitário; 

• uso de flebotônicos, como os flavonoides, que reduzem sangramento, dor e edema;  

• terapias tópicas, como protetor de barreira, vasoconstritores, anestésicos locais, agentes anti-inflamatórios e adstringentes, que podem proporcionar alívio sintomático temporário. 

Nos casos de hemorroidas internas graus I a III refratárias ao tratamento conservador, procedimentos ambulatoriais podem ser úteis, como: 

• Ligadura elástica: procedimento de primeira linha, com resolução dos sintomas em cerca de 89% dos pacientes. Apresenta uma taxa de repetição estimada em 20%. Taxa de sucesso é de 86,7% em 8 semanas. 

• Escleroterapia: eficaz em aproximadamente 70-85% a curto prazo. No entanto, a longo prazo, a resolução dos sintomas ocorre apenas em cerca de um terço dos pacientes. 

• Coagulação infravermelha: sucesso de 70-80% na redução de sangramento e prolapso.  

Quando indicar a cirurgia para hemorroidas 

Quando essas terapias falham, ou em situações de urgência, como tromboses extensas das hemorroidas e gangrena, o tratamento cirúrgico é a opção de escolha.  

De forma geral, a cirurgia está indicada principalmente em hemorroidas internas graus III-IV que não melhoraram com tratamentos ambulatoriais, doença hemorroidária mista, e tromboses de hemorroidas externas extensas ou gangrena. 

Principais tipos de cirurgia para doença hemorroidária 

As principais técnicas para o tratamento cirúrgico da doença hemorroidária incluem a hemorroidectomia excisional (aberta ou fechada), a desarterialiação hemorroidária transanal (ligadura arterial guiada por Doppler – HAL), e a hemorroidopexia com grampeador. Entre essas opções, a hemorroidectomia excisional é considerada o tratamento de primeira linha, pois, a despeito da recuperação mais prolongada e dolorosa, apresenta baixa recorrência, estimada em 2% a 10%. 

Hemorroidectomia excisional 

A hemorroidectomia excisional envolve a excisão do tecido hemorroidário anormal sob anestesia. Pode ser realizada por diferentes técnicas.  

Na técnica de Ferguson, também chamada de hemorroidectomia excisional fechada, foi descrita pela primeira vez no início da década de 1950, e consiste na excisão da hemorroida com sutura primária. 

Na técnica aberta de Milligan-Morgan, ou técnica aberta, corresponde a uma excisão similar à técnica de Ferguson, mas sem fechamento primário da ferida, apenas o pedículo vascular é ligado. 

Já na técnica circunferencial ou de Whitehead, hoje menos usada que as duas acima, realiza-se uma incisão circunferencial na linha denteada e, em seguida, dissecção e remoção dos tecidos hemorroidários submucosos e subdérmicos. Está em desuso devido ao risco de deformidade, conhecida como Whitehead. 

Desarterialiação Hemorroidária Transanal (HAL/THD) 

A ligadura arterial hemorroidária guiada por Doppler (HAL) ou desarterialiação hemorroidária transanal (THD) é uma técnica relativamente nova e minimamente invasiva, que utiliza um anuscópio equipado com sonda Doppler para identificar e ligar as artérias que suprem o tecido hemorroidário interno.  

O procedimento não envolve remoção de tecido, mas pode ser combinado com fixação da mucosa com uso de sutura para corrigir o prolapso hemorroidário. Em comparação com a técnica excisional, costuma apresentar menor dor pós-operatória, embora a taxa de recorrência seja maior. 

Hemorroidopexia com grampeador 

A hemorroidopexia com grampeador utiliza um dispositivo circular de grampeamento para excisão da submucosa proximal à linha denteada, resultando em fixação cefálica dos coxins anais e interrupção das artérias nutridoras. A técnica é aplicada apenas para hemorroidas internas, não sendo aplicada a hemorroidas externas.  

Quando comparada à técnica excisional apresenta menor dor e melhor qualidade de vida nas primeiras 6 semanas após o procedimento. Entretanto, também possui maior taxa de recorrência, pode cursar com incontinência fecal e tenesmo, além de maior custo. 

A American Society of Colon and Rectal Surgeons  (ASCRS) não recomenda rotineiramente a hemorroidopexia com grampeador como tratamento cirúrgico de primeira linha para hemorroidas internas, dada sua eficácia limitada associada às complicações.  

Riscos e complicações relacionadas 

Risco da Hemorroidectomia excisional 

Na hemorroidectomia excisional, a hemorragia pós-operatória é uma complicação relativamente baixa, sendo estimada em 1% no pós-operatório imediato, geralmente associada a falha técnica, e em 5,4% entre 7 e 10 dias após o procedimento. O tratamento deve ser incialmente com curativos compressivos no canal anal ou tamponamento com balão de Foley e, caso persista, pode ser necessário reabordagem cirúrgica. 

A retenção urinária é uma das complicações mais comuns da hemorroidectomia excisional e está diretamente relacionada ao número de quadrantes excisados. Nesse contexto, a restrição hídrica e controle da dor no pós-operatório são importantes para evitar essa complicação. 

Outras complicações associadas incluem estenose anal, infecção pós-operatória e incontinência fecal. A estenose anal é rara e está associada a ressecção excessiva de anoderma e ocorre, com maior frequência, em abordagens de urgência, como nos casos de hemorroidas trombosadas prolapsadas. Já a infecção pós-operatória e a incontinência fecal são pouco comuns.  

Um estudo recentemente publicado na Journal of the American Medical Association (JAMA) demonstrou taxas gerais de complicações de 6,2% para sangramento, 4,8% para incontinência fecal e 3,4% para retenção urinária.  

Risco da Desarterialiação Hemorroidária Transanal (HAL/THD) 

Na desarterialização hemorroidária transanal (HAL/THD), apesar de menor dor pós-operatória e de ser uma alternativa segura, a HAL tem complicações variadas, que são estimadas em 17,5% para recorrência, 5% para sangramentos e 6,4% para intervenção.  

Risco da Hemorroidopexia com grampeador  

Os problemas associados com a técnica hemorroidopexia com grampeador incluem maiores taxas de recorrência, maior incontinência e tenesmo. Eventos como perfuração retal, dor retal persistente, sepse retroperitoneal, obstrução retal e fístula retovaginal são descritos, mas incomuns. 

Recuperação e cuidados pós-operatórios 

O tempo de recuperação após hemorroidectomia excisional costuma variar de 9 e 14 dias, com retorno completo às atividades habituais em 2 a 3 semanas. O manejo pós-operatório envolve analgesia multimodal, cuidados locais, modificações dietéticas e vigilância para complicações. 

O manejo da dor pode ser realizado com analgésicos e anti-inflamatório, limitando o uso de opioides apenas para casos de dor intensa e refratária, devido aos seus efeitos colaterais. O bloqueio anestésico (nervo pudendo) é recomendado para todos os pacientes. Além disso, o uso de agentes tópicos como diltiazem, nitroglicerina, sucralfato ou lidocaína também auxiliam no controle da dor pós-operatória.  

Entre os cuidados locais e dietéticos, estão o banho de acento, a adoção de dieta leve, evitar carne, pão e bebidas carbonatadas nas primeiras 2 semanas de pós-operatório, além do uso de amaciantes das fezes.  

O tempo de afastamento do trabalho é variável, mas é, normalmente, mais prolongado nas hemorroidectomias excisionais, estimado em 2 a 3 semanas para recuperação completa. 

Evidências científicas, diretrizes e avanços tecnológicos 

As principais diretrizes no tratamento da doença hemorroidária são baseadas na ASCRS, cuja diretriz mais recente foi a de 2024.  

De acordo com esse documento, a ligadura elástica para hemorroidas grau I a III e hemorroidectomia excisional possuem força de recomendação forte com alta qualidade de evidência, sendo, dessa forma, os procedimentos mais recomendados.  

Por outro lado, a homorroidopexa com grampeador não é recomendada rotineiramente. A HAL, por sua vez, tem recomendação condicional.  

Dentre os avanços tecnológicos, a hemorroidoplastia a laser é uma técnica que vem sendo usada, com menor dor, menor tempo operatório, recuperação mais rápida, mas ainda com maior taxa de recorrência em relação à hemorroidectomia excisional.  

Dispositivos de energia avançados, como o bisturi ultrassônico e dispositivos bipolares, apesar de maior custo, vêm apresentando menores taxas de complicação e recuperação mais acelerados em comparação com os dispositivos tradicionais.  

Resultados a longo prazo e prevenção de recorrência 

Os resultados a longo prazo variam conforme a técnica utilizada. Apesar de apresentar maior dor pós-operatória, a hemorroidectomia excisional é a técnica que apresenta menor taxa de recorrência e é o tratamento cirúrgico preconizado pelas principais diretrizes. 

A prevenção de recorrência baseia-se em modificações dietéticas e comportamentais sustentadas, incluindo ingestão de fibras (20-30 g/dia), hidratação adequada (5-6 copos de água por dia) e a orientação para evitar esforço evacuatório.