Fístulas em anastomoses colorretais

Uma das complicações mais temidas da cirurgia colorretal, e não raras, são as fístulas anastomóticas, que ocorrem principalmente após as ressecções retais e podem acometer até 30% dos pacientes.   

Na atualidade, com o advento das cirurgias minimamente invasivas, a alta hospitalar tende a se dar de forma precoce, o que é ótimo sob vários aspectos, mas pode atrasar o diagnóstico de leaks anastomóticos, cujos sinais e sintomas tendem a ocorrer entre o 4° e 8° dia de pós-operatório, momento em que o paciente geralmente já está em seu domicílio.  

Sinais e sintomas da fístula anastomótica

Dor abdominal agravada;  Taquicardia;  Taquipneia;  Febre;  Mudança do aspecto do conteúdo de drenos abdominais.

As principais ferramentas de triagem, embora inespecíficas, são os marcadores inflamatórios: proteína C reativa e procalcitonina. É normal a elevação de ambos nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório, em razão da resposta endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico. Contudo, um segundo pico, identificado entre o 3° e 5° dias de pós-operatório, pode ser útil para o raciocínio diagnóstico, principalmente quando em níveis baixos, em função de seu elevado valor preditivo negativo para as fístulas anastomóticas. 

Marcadores inflamatórios	PCR	Procalcitonina
Sítio de produção	Hepático	Tireoidiano
Tempo de elevação após o estímulo	12 a 24 horas	2 a 6 horas
Ponto de corte sugerido	50 a 150 mg/L	0,75 a 1,8 ng/mL
Acurácia diagnóstica (AUC)	78 a 87%	88 a 92%

Uma vez alterados, são indicativos da necessidade de seguir adiante na investigação, com destaque para a tomografia computadorizada do abdome (TC), sendo a sua acurácia incrementada pela administração retal de contraste. Os achados indicativos de fístula anastomótica são a presença de ar livre perianastomótico e extravasamento do meio de contraste, bem como coleções fluidas intracavitárias, que devem ser sempre avaliadas para a drenagem percutânea. Nos casos em que a anastomose está centrada na pelve, a TC perde muito em acurácia, e a RM se sobressai, sendo um método interessante nas anastomoses baixas retais. 

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Diante de propedêutica inicial negativa, mas com suspeição clínica mantida, a investigação pode ser realizada pela via endoscópica, seja por retoscopia, retossigmoidoscopia ou colonoscopia, na dependência da topografia da anastomose. A modalidade tem elevada sensibilidade (70%), excelente especificidade (100%) e acurácia diagnóstica de 99%. Entretanto, em razão dos riscos (aparentemente muito pequenos, especialmente nas anastomoses baixas retais) associados ao estresse mecânico imposto às anastomoses recém criadas, não é uma ferramenta a ser aplicada de forma rotineira, mas sim reservada aos casos duvidosos. Uma vantagem adicional é o potencial terapêutico de intervenção sobre o óstio fistuloso e cavidade infectada por ele gerada, por meio de técnicas minimamente invasivas como o vácuo assistido endoscópico (EVT) por meio da alocação de esponja na cavidade e conectada a um sistema de aspiração contínua e controlada.  

Estratégia propedêutica sequencial na suspeita de fístulas anastomóticas colorretais 

As fístulas anastomóticas estão associadas a desfechos desfavoráveis, como sepse, aumento de custos e do tempo de internação, bem como a necessidade de ostomias permanentes, piora da sobrevida oncológica e da qualidade de vida, com mortalidade de quase 20%. Portanto, o diagnóstico precoce, com intervenções em tempo hábil, são fundamentais.  

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Conclusão e Mensagens práticas 

• As fístulas anastomóticas podem ocorrer em até 30% das cirurgias colorretais.  

• Os principais sinais e sintomas, iniciados geralmente entre o 4° e 8° dia de pós-operatório (DPO), são o agravamento da dor abdominal, febre, taquipneia, taquicardia e mudança do aspecto do conteúdo de drenos abdominais. 

• A dosagem de PCR e procalcitonina entre o 3° e 5° DPO tem alto valor preditivo negativo.  

• Uma vez elevados os marcadores inflamatórios, sugere-se prosseguir investigação com TC de abdome total com contraste retal, ou RM nas anastomoses retais baixas, centradas na pelve.  

• Nos casos em que a propedêutica é negativa, mas a suspeição clínica elevada, deve-se prosseguir com a avaliação endoscópica da anastomose.