Rastreio do câncer colorretal: Avanços nos métodos não invasivos 

O câncer colorretal (CCR) é o 4° câncer mais prevalente no Brasil e responde pela segunda principal causa de morte por malignidade em nosso meio.   

Cânceres mais frequentes no Brasil
Pele não melanoma	31,3%
Mama feminina	10,5%
Próstata	10,2%
Colorretal	6,5%
Pulmão	4,6%
Estômago	3,1%

O melhor método de rastreio populacional para o câncer colorretal (CCR) é aquele que o paciente é capaz de aderir e completar. Para alcançar essa meta, as características mais importantes são a conveniência e a custo-eficácia do exame, com foco em reduzir exponencialmente as mortes por essa condição.  

Um dado norte-americano ilustra muito bem a importância da adesão ao rastreio: três em cada quatro mortes por CCR ocorrem entre pacientes com rastreio desatualizado. Logo, deve-se conscientizar a população sobre a prevalência crescente e o acometimento de faixas etárias mais jovens pelo CCR, bem como motivá-la, frisando a capacidade diagnóstica e terapêutica da colonoscopia. A excelente sobrevida em 5 anos, superior a 90%, é vista apenas na doença localizada, contrastando com apenas 14% na doença metastática. 

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A colonoscopia, considerada o padrão-ouro no rastreamento, está associada à baixa disponibilidade no Sistema Único de Saúde (SUS), custos elevados e estigmas relativos ao risco anestésico, preparo, forma de realização e complicações. Dessa forma, é preciso avançar em métodos não invasivos para que o acesso ao rastreio do CCR seja equânime, com o objetivo de ampliar a abrangência.  

Os pré-requisitos de qualidade apontados pelo FDA para um método de rastreio não invasivo incluem:  

• A alta sensibilidade para CCR, com limite inferior do IC de 95% acima de 65%; 
• A alta especificidade para neoplasia avançada, com limite inferior do IC de 95% acima de 85%.  

Cabe lembrar que, a partir de um método não invasivo positivo, recomenda-se a colonoscopia sequencial.  

Uma panorama histórico nos recorda do primeiro método não invasivo: a pesquisa de sangue oculto nas fezes pelo método do guaiaco anual, que apesar de ter gerado redução da mortalidade específica por CCR, apresentava baixa sensibilidade e demandava restrições dietéticas na véspera.  

Na sequência, surgiu o teste imunohistoquímico fecal (FIT), também de frequência anual e capaz de detectar a hemoglobina nas fezes, com melhora da sensibilidade e especificidade, dispensando os ajustes dietéticos.  

Mais recentemente, a adição do teste de DNA fecal multialvo trianual ao FIT ampliou a sensibilidade para a detecção do CCR e adenomas avançados, às custas de redução da especificidade.  

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Análises recentes sobre rastreio de câncer colorretal

Em março/2024 foram publicados dois novos e grandes estudos no NEJM, ampliando os conhecimentos sobre essa temática:  

• O estudo BLUE-C, referente ao teste de DNA fecal multialvo de última geração comparado à imuno-histoquímica fecal, foi realizado com 20.176 indivíduos de risco intermediário para CCR. 

Testes	DNA fecal	FIT
Sensibilidade para CCR	93,9% (IC 95%: 87,1% a 97,7%)	67,6%
Especificidade para neoplasia avançada	90,6% (IC 95%: 90,1 a 91%)	92,7%
Sensibilidade para lesões pré-malignas avançadas	43,4% (IC 95%: 41,3 a 45,6%)	23,3%
Especificidade para ausência de lesões à colonoscopia	92,7% (IC 95%: 92,2 a 93,1%)	95,7%
Valor preditivo positivo (VPP) para CCR	3,4	X
Valor preditivo negativo (VPN) para CCR	99,97%	X
VPP para neoplasia avançada	37,7%	X
VPN para neoplasia avançada	93%	X

• O estudo ECLIPSE avaliou a biópsia líquida (pesquisa de DNA livre de células) em amostra de sangue periférico, que tem como intuito a detecção de alterações genômicas, aberrações da metilação ou fragmentação do DNA. Tendo-se por base a colonoscopia, a sensibilidade foi de 83,1% para o CCR (IC 95%: 72,2 a 90,3%) e a especificidade de 89,6% para neoplasias avançadas (IC 95%: 88,8 a 90,3%). Em relação aos adenomas avançados, a sensibilidade se limitou a 13,2% (IC 95%: 11,3 a 15,3%). Nas análises exploratórias, o VPP para CCR foi de 3,2% (LH+ de 7,5) e para lesões pré-malignas avançadas foi de 12,9% (LH+ de 1,2), enquanto o VPN para câncer colorretal foi de 99,9%.  

Estudos	BLUE-C	ECLIPSE
Inclusão	Adultos assintomáticos ≥ 50 anos em programação de colonoscopia de rastreio realizada nos primeiros 180 dias após a coleta de amostra fecal.	Idade entre 45 aos 84 anos com risco intermediário para CCR e realização preferencial de colonoscopia nos primeiros 60 dias de alocação no estudo.
Exclusão	Histórico pessoal de CCR ou lesões pré-malignas avançadas, história familiar de polipose adenomatosa familiar, síndrome de CCR não polipose e doença inflamatória intestinal, entre outros.   Colonoscopia na última década, teste de DNA fecal nos últimos 2 anos, pesquisa de sangue oculto nas fezes nos últimos 6 meses ou sangramento retal nos últimos 30 dias.	Histórico de malignidade, doença inflamatória intestinal, predisposição hereditária para CCR ou histórico em parente de 1° grau, colonoscopia na última década, teste de DNA fecal nos últimos 3 anos ou pesquisa de sangue oculto nas fezes nos últimos 6 meses.
Recrutamento	Novembro/2019 a Janeiro/2023	Outubro/2019 a Setembro/2022
Intervenção	Coleta de amostra de fezes para teste de DNA multialvo e FIT.	Coleta de 30 a 80 mL de sangue em tubos de coleta Streck cfDNA armazenados a -80 °C.
Desfechos coprimários	Sensibilidade para CCR e especificidade para para neoplasia avançada (CCR ou lesão pré-maligna avançada).
Comparador	Colonoscopia
Desfechos secundários	Sensibilidade para a detecção de lesões pré-malignas avançadas; especificidade para achados não neoplásicos ou colonoscopia negativa; e comparação da sensibilidade para neoplasias avançadas com o FIT.	Sensibilidade para a detecção de adenoma avançado (≥ 10 mm, características vilosas, displasia de alto grau e carcinoma in situ) ou adenoma serrilhado séssil ≥ 10 mm.
Poder do estudo	90%	80%
Idade	Média: 63 anos	Média: 60 anos.
Mulheres	53,2%	53,7%
População	Brancos: 60,1%	Brancos: 78,5%  Pretos: 11,8%  Asiáticos: 7,1%.
Participantes	N = 20.176  CCR = 98  Lesões pré-malignas avançadas = 2.144  Adenomas não avançados = 6.973  Colonoscopia negativa: 10.961	N = 7.861  CCR = 65  Lesões pré-malignas avançadas = 1.116  Adenomas não avançados: 2.166  Colonoscopia negativas: 4.514

Conclusão e Mensagens práticas 

• Os métodos de rastreio de malignidades devem sempre levar em conta a adesão populacional, pois quanto maior a proporção contemplada, maior o potencial de se evitar mortes relacionadas às malignidades.  
• O rastreio do câncer colorretal (CCR) pode ser realizado atualmente por meio da colonoscopia, considerada o método padrão-ouro pela maior sensibilidade na detecção de pólipos e ser instrumento de terapias, a exemplo das polipectomias. 
• Os métodos não invasivos para o rastreio do CCR incluem a imuno-histoquímica fecal, a dosagem de DNA fecal multialvo de última geração e a pesquisa de DNA livre de células em sangue periférico.  
• Os estudos BLUE-C e ECLIPSE demonstram a alta sensibilidade dos últimos 2 métodos, trazendo a facilidade de rastreio populacional por meio de amostras fecais e sanguíneas.