Dor biliar e vesícula disfuncional: critérios diagnósticos no Roma V

A publicação do Consenso de Roma V em 2026 consolida uma mudança de paradigma na abordagem dos distúrbios gastroduodenais e biliares, reforçando a transição definitiva do conceito de “doenças funcionais” para Distúrbios da Interação Intestino-Cérebro (DIIC). No campo da patologia biliar, o novo consenso refina a nomenclatura e os critérios de inclusão, buscando maior especificidade para evitar intervenções invasivas desnecessárias. A Dor Biliar Funcional e a Vesícula Biliar Disfuncional passam a ser compreendidas não apenas como falhas mecânicas de esvaziamento, mas como manifestações complexas de hipersensibilidade visceral e desregulação do eixo neurobiliar. Esta atualização introduz critérios mais rigorosos e enfatiza a necessidade de se excluir microcolelitíase e disfunções do esfíncter de Oddi antes da confirmação diagnóstica.

Motilidade à sensibilidade visceral

Mecanismos de esvaziamento e contratilidade

A disfunção motora da vesícula biliar é o pilar central da Vesícula Biliar Disfuncional. Esse fenômeno se caracteriza por uma resposta inadequada à colecistoquinina (CCK), resultando em um esvaziamento incompleto ou retardado. A estase biliar consequente promove alterações na composição físico-química da bile, o que pode aumentar a viscosidade biliar e gerar distensão parietal crônica. Estudos manométricos e cintilográficos demonstram que a falha na contratilidade do músculo liso vesicular pode estar associada a uma redução na densidade de receptores de CCK ou a defeitos na sinalização intracelular miogênica, predispondo o paciente a episódios de dor biliar mesmo na ausência de cálculos macroscópicos.

Hipersensibilidade e processamento central

Além do componente motor, a hipersensibilidade visceral desempenha um papel crucial na gênese dos sintomas. O eixo cérebro-intestino-biliar apresenta uma modulação aferente exacerbada, onde estímulos fisiológicos normais, como a distensão leve da vesícula durante o jejum ou a contração pós-prandial, são interpretados pelo sistema nervoso central como estímulos nociceptivos. A neuromodulação central alterada e a sensibilização periférica dos nociceptores biliares explicam por que muitos pacientes mantêm a sintomatologia dolorosa mesmo após a correção da estase biliar. Esse processamento central anômalo é também influenciado por fatores psicossociais, que atuam como amplificadores da percepção da dor.

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Critérios diagnósticos do Roma V

Para o diagnóstico de Dor Biliar Funcional, o paciente deve apresentar episódios de dor localizada no epigástrio e/ou quadrante superior direito, que atendam aos seguintes requisitos:

• Duração mínima de 30 minutos por episódio.
• Ocorrência em intervalos variados (não diariamente).
• A dor é constante e atinge um nível estável (não é do tipo cólica intermitente).
• Intensidade severa o suficiente para interromper atividades diárias ou levar ao pronto atendimento.
• Não é significativamente aliviada por evacuação, mudança de posição ou antiácidos.
• Exclusão de outras doenças estruturais (colelitíase, neoplasias, hepatites).

Para o diagnóstico específico de Vesícula Biliar Disfuncional, além dos critérios de dor biliar acima, o Roma V exige:

• Presença de vesícula biliar íntegra (paciente não colecistectomizado).
• Ausência de cálculos, lama biliar ou microcristais na ultrassonografia convencional ou endoscópica.
• Fração de Ejeção da Vesícula Biliar (FEVB) reduzida, geralmente inferior a 40% (ou conforme normatização laboratorial específica para estímulo com CCK ou refeição teste).

Abordagem propedêutica e diagnóstico diferencial

Avaliação laboratorial

A investigação inicial deve focar na exclusão de doenças hepatobiliares e pancreáticas. É mandatória a dosagem de enzimas hepáticas (TGO, TGP) e enzimas canaliculares (Fosfatase Alcalina, GGT), além de bilirrubinas e amilase/lipase. No Roma V, elevações transitórias e leves dessas enzimas durante os episódios de dor podem sugerir disfunção do esfíncter de Oddi, enquanto exames persistentemente normais corroboram o diagnóstico de dor funcional ou vesicular pura.

Avaliação de imagem

A Ultrassonografia de abdome superior permanece como o exame de primeira linha para avaliar a presença de colelitíase. Caso a suspeita de disfunção persista, a Cintilografia Biliar (HIDA scan) com estímulo de CCK é o padrão-ouro para quantificar a FEVB. O Roma V ressalta que a reprodução da dor durante a infusão de CCK, embora comum, não é mais considerada um preditor isolado de sucesso cirúrgico, a análise deve focar estritamente no valor numérico da ejeção.

Diagnóstico diferencial

O principal desafio diagnóstico está na identificação da microlitíase. A Ecoendoscopia (EUS) é o exame mais importante para sua avaliação definitiva. Outro diferencial crítico é a Disfunção do Esfíncter de Oddi (DEO), especialmente em pacientes já colecistectomizados que mantêm dor biliar, onde a manometria biliar ou a dilatação do ducto colédoco na imagem podem fornecer pistas diagnósticas.

Manejo terapêutico e decisão clínica

Tratamento conservador

A abordagem inicial deve ser conservadora, focando na orientação dietética (redução da ingestão de gorduras saturadas para diminuir o estímulo vigoroso de CCK) e no uso de antiespasmódicos (como escopolamina, brometo de pinavério ou hioscina) para modular a motilidade biliar e duodenal. A educação do paciente sobre a natureza funcional da dor é essencial para reduzir a ansiedade e a busca por intervenções invasivas precoces.

Indicações de colecistectomia

A colecistectomia laparoscópica é indicada em casos selecionados onde a dor é debilitante e a FEVB está comprovadamente baixa (FEVB < 40%).

Papel dos neuromoduladores

Em casos refratários ou quando a dor persiste após a colecistectomia, os neuromoduladores centrais (como antidepressivos tricíclicos em doses baixas ou inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, como a duloxetina) são recomendados. Eles atuam elevando o limiar de dor visceral e tratando a hipersensibilidade do eixo cérebro-intestino-biliar.

Prognóstico

O prognóstico da Vesícula Biliar Disfuncional é favorável em termos de sobrevida, mas variável quanto ao controle da dor. Pacientes com critérios diagnósticos precisos apresentam alta taxa de melhora pós-colecistectomia. Entretanto, cerca de 10% a 25% dos pacientes podem desenvolver a síndrome pós-colecistectomia funcional, caracterizada pela persistência da dor devido à hipersensibilidade visceral residual ou disfunção do esfíncter de Oddi subjacente, exigindo acompanhamento prolongado e, frequentemente, terapia neuromoduladora.

Mensagem prática

• A Dor Biliar Funcional no Roma V exige dor severa, constante, com duração > 30 min e exclusão de cálculos.
• A Vesícula Biliar Disfuncional é definida pela dor biliar associada a uma Fração de Ejeção (FEVB) < 40%.
• A Ecoendoscopia é fundamental para excluir microlitíase antes de se rotular a dor como puramente funcional.
• A Colecistectomia deve ser reservada para casos com sintomas típicos e exames funcionais alterados.
• Neuromoduladores são ferramentas essenciais para pacientes refratários ou com síndrome pós-colecistectomia.