Colecistostomia na colecistite aguda: indicações, técnica, e evidências atuais 

A colecistostomia (do grego kholé: ‘‘bile’’; kýstis: vesícula; stóma: abertura) é um procedimento cirúrgico utilizado para promover a drenagem da vesícula biliar por meio da inserção de um cateter, geralmente em caráter de urgência.  

Em geral, é indicada em pacientes com colecistite aguda que não apresentam condições clínicas para serem submetidos à colecistectomia, tratamento definitivo da doença. 

Nesses casos, a colecistostomia funciona como uma ponte terapêutica de emergência, especialmente em pacientes com alto risco cirúrgico, instabilidade hemodinâmica ou fragilidade clínica (idosos), permitindo estabilização inicial para realização posterior do tratamento definitivo. 

Indicações da colecistostomia 

A colescistostomia está indicada, principalmente, em casos de colecistite grave, de etiologia litiásica ou alitiásica, em pacientes que não apresentam condições clínicas para colecistectomia. Esse é o caso de pacientes com alto risco cirúrgico, sepse, instabilidade hemodinâmica idosos frágeis, idade avançada com fragilidade clínica ou múltiplas comorbidades, como imunossupressão e cirrose hepática avançada. 

Outra situação em que o procedimento pode ser considerado é a presença de febre de origem indeterminada em pacientes internados em UTI. 

Contraindicações da colecistostomia 

Em relação às contraindicações da colecistostomia, não há contraindicações absolutas, uma vez que o procedimento costuma ser indicado em contexto de urgência, muitas vezes em pacientes com risco extremo de óbito e sem condições de tolerar uma abordagem cirúrgica definitiva. 

As contraindicações relativas incluem situações que podem dificultar a realização segura do procedimento, como interposição de alças intestinais, ascite, coagulopatias (com plaquetas ≤ 50.000 e RNI ≤ 1,8) e cálculos biliares volumosos. 

Realização do procedimento 

Antes da realização da colecistostomia, devem ser tomados os seguintes cuidados: 

• Avaliação do estado hemodinâmico e respiratório do paciente; 

• Checagem de antibioticoterapia e exames laboratoriais; 

• Realização do procedimento em jejum, quando as condições permitirem; 

• Posicionamento do paciente em decúbito dorsal ou decúbito lateral esquerdo; 

• Realização de antissepsia rigorosa com clorexidina degermante ou iodopovidona (PVPI) a 7,5%; 

• Localização adequada da vesícula biliar através dos exames de imagem (USG ou TC de abdome); 

• Definição do tipo de anestesia, que pode ser local associada à sedação endovenosa ou, em alguns casos, anestesia geral. 

Formas de realização da colecistostomia 

Do ponto de vista técnico, a colecistostomia pode ser realizada de duas formas: 

• Via cirúrgica convencional ou aberta: menos utilizada; envolve uma mini incisão na região de rebordo costal direito, com dissecção por planos até adentrar a cavidade abdominal e acessar a vesícula biliar para inserção do cateter e posterior drenagem biliar. 

• Drenagem percutânea guiada por USG ou TC de abdome: mais utilizada; apresenta menor resposta inflamatória ao procedimento e menor trauma cirúrgico. 

Vias de inserção do cateter 

A inserção do cateter na vesícula biliar também pode ocorrer por duas vias: 

• Trans-hepática: preferível em todos os casos; acessado através da punção da vesícula biliar transpassando os segmentos V e VI do fígado; menor taxa de vazamento biliar e maior estabilidade do cateter 

• Transperitoneal: preferível em casos que a trans-hepática não pode ser realizada ou pacientes com doença hepática grave; maior risco de vazamentos biliares. 

Técnica de punção e drenagem 

Após a definição da via de abordagem, realiza-se a punção ecoguiada da vesícula biliar, com aspiração de bile para confirmação, seguida da inserção de um fio-guia, diltação do trajeto e inserção de cateter pigtail, geralmente 8 ou 10 Fr, no interior da vesícula biliar para drenagem, e acoplamento em bolsa coletora externa. 

Complicações e cuidados pós procedimento 

As principais complicações da colecistostomia incluem: 

• Deslocamento do cateter 

• Coleperitônio (extravasamento de bile para cavidade peritoneal) 

• Sepse 

• Infecção local 

• Hemorragia 

• Lesão de alça intestinal 

• Fístulas biliares 

• Óbito 

É importante reforçar que essas complicações são mais frequentes em pacientes de idade avançada, com múltiplas comorbidades e estado nutricional comprometido, o que também pode contribuir para atraso no diagnóstico da colecistite aguda e piora do prognóstico. 

Monitorização após o procedimento 

Após o procedimento, paciente deverá ser encaminhado a leito de terapia intensiva, por pelo menos 24 a 48 horas, para monitorização hemodinâmica, observação clínica constante, avaliação do débito do dreno e aspecto da drenagem biliar, além do controle álgico e de antibioticoterapia, e revisão dos exames de imagem, caso necessário. 

Tempo de permanência do cateter e procedimento definitivo 

Não existe consenso claro sobre o tempo de permanência adequado para os cateteres, de modo que cada caso deve ser individualizado até que o paciente apresente melhora clínica para ser submetido à colecistectomia definitiva.  

A literatura recomenda a realização do procedimento definitivo após 4 a 8 semanas. O tempo de internação hospitalar também é variável, pois depende da evolução clínica do paciente pós-procedimento.  

Cuidados após a alta 

Nos pacientes com boa evolução após a colecistostomia, e que recebem alta hospitalar, devem ter os seguintes cuidados: 

• Manutenção do curativo ao redor do dreno 

• Vigilância de vazamentos biliares peri-dreno 

• O cuidado para evitar trações ou manipulações do dreno 

• Registro diário do débito e do aspecto da drenagem 

• Seguir as orientações do médico assistente quanto aos sinais de alerta, analgésicos, antibióticos 

Alternativas terapêuticas para colecistostomia 

Em alguns centros de referência, a ecoendoscopia tem ganhado espaço como alternativa à colecistostomia para drenagem da vesícula biliar. Trata-se, porém, de uma técnica recente que ainda requer muito estudo para determinação do real benefício.  

O princípio do método baseia-se na localização da vesícula biliar através da ecoendoscopia, realizando-se uma punção ecoguiada da mesma e inserindo um stent metálico de aposição luminal ou autoexpansíveis (LAMS), que comunica à vesícula biliar com o intestino, promovendo uma drenagem biliar diretamente para o trato intestinal.  

Assim como a colecistostomia, a drenagem da vesícula biliar por ecoendoscopia possui complicações como sangramento, extravasamento biliar, infecções, migrações do stent, perfuração gastrointestinal e pneumoperitônio.  

Evidência científica e evolução da colecistostomia 

A colecistostomia representa uma abordagem temporária e, em casos selecionados, potencialmente definitiva para o tratamento da colecistite aguda. Seu uso tem ganhado espaço cada vez mais devido aos avanços e inovações das técnicas de imagem, principalmente na realização do procedimento guiado por USG ou TC, o que permitiu menor trauma cirúrgico, realização de intervenções minimamente invasivas e maior taxa de sucesso pós-procedimento.  

É importante lembrar que os pacientes candidatos à colecistostomia são pacientes geralmente graves, que não toleram intervenções cirúrgicas ou procedimentos de alto risco, por isso, quanto menos invasivo e tecnicamente mais ágil, melhor para o prognóstico. Além disso, este procedimento será definitivo em casos selecionados, por isso a importância da indicação clara e da realização bem executada dele.