Constipação intestinal: o que fazer quando nada funciona?

A constipação crônica (CC) é um problema frequente na prática clínica, acometendo cerca de 10% da população geral. Embora a maioria responda às medidas convencionais (intervenções dietéticas-comportamentais, terapias farmacológicas e biofeedback nos casos indicados), uma pequena parcela evolui com constipação refratária (CR), caracterizada por persistência dos sintomas, como evacuações infrequentes, esforço evacuatório ou sensação de evacuação incompleta, apesar do tratamento adequado. 

A refratariedade é real? 

A refratariedade deve ser entendida sob a óptica do que é considerado um padrão fisiológico de funcionamento intestinal. Muitos indivíduos apresentam percepções equivocadas sobre o ritmo intestinal normal. Na população geral, cerca de 95% das pessoas evacuam entre 3 vezes ao dia e 3 vezes por semana, com consistência média, de acordo com a escala de Bristol, entre os tipos 3-5 nos homens e 2-6 nas mulheres.  

Outro ponto essencial é alinhar as expectativas terapêuticas, esclarecendo que a condição é crônica e, portanto, exige tratamento contínuo para a manutenção do controle sintomático.  

O primeiro passo na avaliação consiste em afastar causas secundárias potencialmente reversíveis: 

• Medicamentos (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores de canais de cálcio e sais de ferro);  
• Doenças neurológicas (doença de Parkinson e esclerose múltipla); 
• Distúrbios alimentares e/ou ingestão calórica inadequada; 
• Comorbidades psiquiátricas relevantes. 

Escala de Bristol: o que é e como interpretar as fezes

Excluir defecação dissinérgica 

Mais de um terço dos pacientes rotulados como portadores de constipação “refratária” apresenta, na realidade, defecação dissinérgica. 

Por esse motivo, a avaliação inicial deve incluir o toque retal digital sistemático e, idealmente, manometria anorretal associada ao teste de expulsão do balão. Achados alterados incluem esforço propulsivo retal inadequado, relaxamento anal incompleto ou paradoxal e tempo de expulsão do balão ≥ 1 minuto.  

Nesses casos, o tratamento de escolha é o biofeedback do assoalho pélvico, geralmente conduzido por fisioterapeutas especializados em reabilitação pélvica. 

Definição do tempo de trânsito colônico 

O trânsito colônico pode ser avaliado por marcadores radiopacos ou cintilografia, com o objetivo de identificar constipação por trânsito lento.  

Para adequada interpretação do exame, os laxativos devem ser suspensos por pelo menos 7 dias e os medicamentos que interferem na motilidade intestinal por 14 dias antes da avaliação. 

A avaliação é crucial, pois há grande sobreposição entre trânsito lento e distúrbios evacuatórios, e a interpretação inadequada pode levar a intervenções desnecessárias ou ineficazes.  

Em casos selecionados, a defecografia (baritada convencional ou por ressonância) pode auxiliar na identificação de alterações estruturais, como retocele, prolapso retal ou intussuscepção, particularmente quando os testes fisiológicos são inconclusivos. Ambas modalidades permitem identificar ampliação excessiva do ângulo anorretal e descenso do períneo durante a evacuação.  

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Abordagem terapêutica na constipação intestinal

O manejo da CR deve ser individualizado, progressivo e multimodal.  

Após falha das medidas tradicionais e laxativos convencionais (bisacodil 5 mg 1-3x/dia, senna 35 mg-1g/dia, polietilenoglicol 10-50 g/dia, lactulose 10-30 mL até 3x/dia e óxido de magnésio 500-1.000 mg/dia), recomenda-se agentes farmacológicos mais recentes, como linaclotida ou prucaloprida, além da possibilidade de terapia combinada (PEG + bisacodil, por exemplo).  

Vale ressaltar que o uso regular de laxativos estimulantes, como bisacodil ou senna, é frequentemente seguro e pode ser apropriado no manejo crônico, apesar da percepção equivocada de que deveriam ser evitados no longo prazo. 

Em casos refratários, pode ser consideradas estratégias off-label, como piridostigmina (especialmente em contexto de neuropatia autonômica, constipação associada ao diabetes e síndrome da taquicardia postural ortostática), além de abordagens não farmacológicas, incluindo irrigação transanal, cápsulas vibratórias ou eletroacupuntura. 

Cirurgia: Qual o seu papel? 

A cirurgia deve ser reservada a um grupo extremamente selecionado de pacientes, após confirmação objetiva de trânsito colônico lento e exclusão de disfunção do assoalho pélvico ou dismotilidade gastrointestinal difusa. 

Essa avaliação geralmente envolve manometria anorretal com teste de expulsão do balão e cintilografia, seja de esvaziamento gástrico, mais disponível, ou de intestino total, restrita a centros de pesquisa. 

O procedimento mais estudado é a colectomia com anastomose íleo-retal, mas está associado a riscos relevantes, como obstrução intestinal, persistência de sintomas e necessidade contínua de laxativos.  

Em pacientes com maior risco de complicação ou contraindicações relativas, pode-se considerar a abordagem em dois tempos: ileostomia em alça inicial seguida, em 6-12 meses, por anastomose ileorretal, nos casos em que a evolução clínica seja favorável.  

Além disso, fatores psicológicos relevantes, transtornos alimentares (como anorexia ou bulimia, presentes em até 20% dos pacientes com constipação refratária) e predomínio de dor, distensão abdominal e bloating devem ser considerados contraindicações relativas, dado o impacto negativo nos resultados pós-operatórios. 

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Conclusão e mensagens práticas: constipação  

• A constipação refratária exige uma abordagem estruturada, guiada pela fisiopatologia, evitando decisões precipitadas, especialmente as cirúrgicas.  
• O manejo eficaz depende da exclusão cuidadosa de causas secundárias, identificação de distúrbios evacuatórios, avaliação do trânsito colônico e uso racional de terapias farmacológicas e não farmacológicas.  
• Apenas após esse processo sistemático deve-se considerar intervenção cirúrgica em pacientes criteriosamente selecionados.