Diretriz SBD 2025: tratamento do diabetes tipo 2

O tratamento do diabetes tipo 2 evoluiu substancialmente na última década, especialmente com o surgimento dos inibidores de SGLT2 e dos agonistas do receptor de GLP-1.

Estudos como EMPA-REG, com empagliflozina, e SUSTAIN-6, com semaglutida, demonstraram redução do risco de eventos cardiovasculares maiores, os chamados MACEs. Desde então, cresceu o interesse pelos benefícios adicionais das novas terapias, incluindo nefroproteção e impacto no manejo conjunto da obesidade.

Antes centrados principalmente na glicemia, os guidelines atuais passaram a considerar também prevenção de complicações microvasculares, proteção cardiovascular e renal, e tratamento da obesidade. Esse é também o caminho da diretriz SBD 2025 para tratamento do diabetes tipo 2.

Diretriz SBD 2025: principais pontos sobre tratamento do diabetes tipo 2

Individualização do tratamento conforme perfil do paciente

A diretriz da SBD 2025 reforça que o tratamento do diabetes tipo 2 deve ser individualizado conforme o perfil de cada paciente.

O primeiro passo é avaliar:

• risco cardiovascular individual;
• presença de obesidade;
• função renal;
• valor da HbA1c.

A estratificação de risco divide os pacientes em risco cardiovascular baixo, intermediário, alto e muito alto. Este último grupo inclui indivíduos com múltiplos fatores de risco, lesão de órgão-alvo ou eventos cardiovasculares prévios.

Essa classificação é determinante para a escolha terapêutica, pois define se o paciente deve receber, desde o início, fármacos com impacto em desfechos cardiorrenais.

Obesidade como alvo terapêutico no diabetes tipo 2

Outro ponto central da diretriz é o reconhecimento da obesidade como alvo terapêutico.

Pacientes com sobrepeso ou obesidade devem ter como prioridade fármacos capazes de promover perda ponderal significativa, como:

• agonistas do receptor de GLP-1;
• coagonistas GLP-1/GIP.

Essa abordagem integra o tratamento do diabetes tipo 2 ao manejo da obesidade.

Já em pacientes sem excesso de peso, especialmente aqueles com alto risco cardiovascular, a preferência pode ser por inibidores de SGLT2, que oferecem praticidade, menor custo relativo e proteção contra desfechos cardíacos e renais.

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HbA1c como modulador da intensidade terapêutica

A HbA1c funciona como modulador da intensidade terapêutica.

De forma prática:

• HbA1c < 7,5%: permite iniciar com monoterapia;
• HbA1c ≥ 7,5%: indica necessidade de terapia dupla já na linha inicial.

Essa decisão deve sempre ser associada ao risco cardiovascular e à presença ou ausência de obesidade.

Assim, dois pacientes com a mesma HbA1c podem receber esquemas completamente diferentes, dependendo desses fatores.

Inércia terapêutica, intensificação e desescalonamento

A diretriz também enfatiza a necessidade de combater a inércia terapêutica.

O paciente deve ser reavaliado em três meses. Se a meta de HbA1c não for atingida, o tratamento deve ser intensificado, avançando conforme necessário:

• de terapia dupla para tripla;
• de terapia tripla para quádrupla;
• quando indicado, para insulinoterapia.

Também deve ser considerada a possibilidade de desescalonamento do tratamento quando houver condições clínicas favoráveis.

Quando indicar insulinoterapia no diabetes tipo 2

A insulinoterapia deve ser indicada independentemente do risco cardiovascular quando o paciente apresenta sintomas de insulinopenia e hiperglicemia grave.

Entre os sintomas de insulinopenia estão:

• perda de peso;
• poliúria;
• polidipsia.

Nesses casos, pode-se considerar coformulações com agonistas de GLP-1 se houver obesidade. Em situações de emergência ou suspeita de diabetes tipo 1, podem ser necessários esquemas completos basal-bolus.

Como organizar o tratamento do diabetes tipo 2 conforme risco cardiovascular

A SBD propõe um fluxograma baseado em três critérios principais:

• IMC;
• risco cardiovascular;
• HbA1c inicial.

Na diretriz, são chamados de AD1 os antidiabéticos com efeito protetor cardiovascular comprovado, como inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 com evidências de proteção cardiovascular, incluindo semaglutida, liraglutida e dulaglutida.

Risco baixo ou intermediário sem sobrepeso ou obesidade

Para pacientes com risco cardiovascular baixo ou intermediário, sem sobrepeso ou obesidade, a recomendação varia conforme a HbA1c:

• HbA1c < 7,5%: metformina em monoterapia;
• em caso de intolerância à metformina: AD1, com preferência por iSGLT2, ou outro antidiabético com baixo risco de hipoglicemia;
• HbA1c ≥ 7,5%: terapia dupla inicial com metformina + AD1, preferindo iSGLT2, ou metformina + outro antidiabético.

Risco baixo ou intermediário com sobrepeso ou obesidade

Para pacientes com risco cardiovascular baixo ou intermediário e sobrepeso ou obesidade, o peso passa a orientar a escolha terapêutica:

• HbA1c < 7,5%: monoterapia com agonista do receptor de GLP-1 ou tirzepatida;
• se houver indisponibilidade ou intolerância: iSGLT2 ou metformina;
• HbA1c ≥ 7,5%: terapia dupla inicial com agonista de GLP-1/tirzepatida + metformina ou agonista de GLP-1/tirzepatida + iSGLT2.

Risco alto ou muito alto sem sobrepeso ou obesidade

Para pacientes com risco cardiovascular alto ou muito alto, sem sobrepeso ou obesidade, a proteção cardiovascular orienta a escolha:

• HbA1c < 7,5%: monoterapia com AD1, com preferência por iSGLT2;
• HbA1c ≥ 7,5%: AD1, preferencialmente iSGLT2, associado à metformina.

Risco alto ou muito alto com sobrepeso ou obesidade

Para pacientes com risco cardiovascular alto ou muito alto e sobrepeso ou obesidade, a diretriz integra proteção cardiovascular e redução ponderal:

• HbA1c < 7,5%: monoterapia com agonista de GLP-1; se indisponível, iSGLT2;
• HbA1c ≥ 7,5%: AD1, com preferência por agonista de GLP-1, associado à metformina;
• considerar início com agonista de GLP-1 + iSGLT2, com ou sem metformina.

Impacto da diretriz SBD 2025 na prática clínica

A diretriz SBD 2025 confirma que o manejo do diabetes tipo 2 deve ser cada vez mais individualizado.

O risco cardiovascular e o IMC ganham papel central na escolha terapêutica, agora de forma mais didática e organizada. Nesse contexto, a metformina deixa de ser a escolha óbvia em todas as situações, abrindo espaço para novas terapias conforme o perfil clínico do paciente.

O manejo do diabetes tipo 2 passa a ser mais estratégico e centrado na prevenção de complicações. No entanto, muitas recomendações do novo guideline ainda não correspondem a terapias amplamente disponíveis para todos os brasileiros, especialmente no sistema público de saúde.

Esse contraste reforça o desafio de aproximar avanços científicos e farmacológicos da aplicabilidade clínica no país.

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*Este conteúdo foi atualizado em: 14/05/2026 pela equipe editorial do Portal Afya.