Tratamento da DM2: Atualização da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes

O tratamento do diabetes tipo 2 (DM2) vem evoluindo substancialmente na última década desde o surgimento dos inibidores de SGLT-2 e agonistas de GLP-1. Desde estudos, já clássicos, como o EMPAREG (empagliflozina em pacientes com DM2) e SUSTAIN-6 (semaglutida em pacientes com DM2), que demonstraram reduções em risco de eventos cardiovasculares maiores – os famosos “MACEs” – aos estudos de nefroproteção, vimos surgir o interesse em benefícios secundários de novas medicações para a condição. Isso, claro, sem contar o impacto no tratamento conjunto da obesidade. 

Antes centrados unicamente na glicemia, hoje os novos guidelines trazem algoritmos de tratamentos que busquem simultaneamente a mitigação de complicações microvasculares, proteção contra eventos cardiovasculares e renais e o manejo da obesidade como alvos. Assim também é o novo guideline de tratamento da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), recém atualizado, em 2025. 

Com um novo fluxograma que integra avaliação de risco cardiovascular, controle glicêmico e obesidade, a SBD traz um documento que pode facilitar o cotidiano do endocrinologista e do clínico acerca de qual tratamento escolher para um determinado paciente com diabetes. Pela importância do tema, trazemos o mesmo para discussão aqui no Portal Afya. 

Principais pontos da diretriz 

A diretriz sobre tratamento do DM2 da SBD 2025 é categórica ao afirmar que o tratamento, hoje, deve ser individualizado conforme cada perfil de paciente com DM2. O primeiro passo deve ser identificar o risco cardiovascular individual, a presença de obesidade e a função renal, além da medida da HbA1c. A estratificação de risco divide os pacientes em risco cardiovascular baixo, intermediário, alto e muito alto, sendo que este último grupo inclui aqueles com múltiplos fatores de risco, lesão de órgão-alvo ou eventos cardiovasculares prévios. A classificação é determinante para a escolha do tratamento, pois define se o paciente deve receber de imediato fármacos com impacto em desfechos cardiorrenais. 

Outro ponto central é o reconhecimento de que o peso não é apenas um fator associado, mas um alvo terapêutico em si. Pacientes com sobrepeso ou obesidade devem ter como prioridade fármacos capazes de promover redução ponderal significativa, como agonistas do receptor de GLP-1 ou co-agonistas GLP-1/GIP, integrando o tratamento do diabetes e da obesidade. Já nos pacientes sem excesso de peso, especialmente com alto risco cardiovascular, a preferência pode recair sobre iSGLT2, que oferecem praticidade, menor custo relativo e proteção robusta contra desfechos cardíacos e renais.

Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica: recomendações da SBD

A HbA1c, por sua vez, funciona como um modulador da intensidade terapêutica. Valores abaixo de 7,5% permitem iniciar com monoterapia, enquanto níveis iguais ou acima desse ponto de corte indicam necessidade de terapia dupla já na linha inicial. Essa decisão, no entanto, deve ser sempre somada ao risco cardiovascular e à presença ou não de obesidade, de modo que dois pacientes com a mesma HbA1c podem receber esquemas completamente diferentes, dependendo desses fatores. 

A diretriz enfatiza ainda a necessidade de se combater a inércia terapêutica. O paciente deve ser reavaliado em três meses, e se não atingir a meta de HbA1c, o tratamento deve ser intensificado, avançando de dupla para tripla, de tripla para quádrupla e, quando necessário, para insulinoterapia. 

A insulinoterapia também deve ser indicada de forma independente ao risco cardiovascular se o paciente apresentar sintomas de insulinopenia (ex: perda de peso, poliúria, polidipsia) e hiperglicemia grave, onde é possível indicar o uso de coformulações com agonistas de GLP-1 se obesidade ou esquemas completos basal/bolus em situações de emergência ou suspeita de DM1. Vale lembrar também a importância do desescalonamento do tratamento quando possível. 

Como organizar o tratamento do diabetes de acordo com o risco cardiovascular? 

A SBD traz um fluoxograma com recomendações de acordo com IMC, risco cardiovascular e HbA1c inicial. São chamados de “AD1” os antidiabéticos com efeito protetor cardiovascular comprovados, como iSGLT-2 e agonistas de GLP-1 com evidências de proteção, como a semaglutida, liraglutida e dulaglutida. Segue a recomendação atual da SBD de forma didática: 

Risco BAIXO/INTERMEDIÁRIO – Sem sobrepeso/obesidade 

• HbA1c <7,5%: Metformina em monoterapia; se intolerância, AD1 (preferir iSGLT2) ou outro de baixo risco de hipo; 
• HbA1c ≥7,5%: Terapia dupla inicial: metformina + AD1 (preferir iSGLT2) ou metformina + outro AD.

Risco BAIXO/INTERMEDIÁRIO – Com sobrepeso/obesidade 

• HbA1c <7,5%: Monoterapia com AR GLP-1 ou tirzepatida; se indisponível/intolerância, iSGLT2 ou metformina;
• HbA1c ≥7,5%: Dupla inicial com (AR GLP-1/tirzepatida + metformina) ou (AR GLP-1/tirzepatida + iSGLT2).

Risco ALTO/MUITO ALTO – Sem sobrepeso/obesidade 

• HbA1c <7,5%: Monoterapia com AD1 (preferir iSGLT2) pela proteção cardiovascular.
• HbA1c ≥7,5%: AD1 (preferir iSGLT2) associado a metformina.

Risco ALTO/MUITO ALTO – Com sobrepeso/obesidade

• HbA1c <7,5%: Monoterapia com AR GLP-1; se indisponível, iSGLT2. 
• HbA1c ≥7,5%: AD1 (preferir AR GLP-1) + metformina; considerar já iniciar com AR GLP-1 + iSGLT2, com ou sem metformina. 

Qual a influência na nossa prática médica?

A diretriz sobre tratamento do DM2 da SBD 2025 confirma a visão de que o manejo do DM2 deve ser cada vez mais individualizado. O risco cardiovascular e o IMC são reforçados como pontos chave do tratamento, porém agora de uma forma ainda mais didática e organizada. A metformina deixa de ser a escolha óbvia em todas as situações e abre espaço para as novas terapias. 

Cada vez mais o manejo do DM2 deve ser estratégico e centrado na prevenção de complicações relacionadas à condição. Contudo, infelizmente, boa parte das recomendações do novo guideline não são terapias amplamente disponíveis a todos os brasileiros, sobretudo no sistema público de saúde, convidando-nos a pensar sobre os desafios de saúde pública que são gerados a partir da distância entre os avanços científicos e farmacológicos e a aplicabilidade clínica.

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