Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica: recomendações da SBD

A síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica (SHHNC), também chamada de estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), é uma das emergências metabólicas mais graves associadas ao diabetes mellitus. Apresenta elevada mortalidade, especialmente em pacientes idosos, frágeis e com múltiplas comorbidades.

Embora menos frequente que a cetoacidose diabética (CAD), sua letalidade pode ser até dez vezes maior em alguns estudos. Essa gravidade está relacionada ao perfil dos pacientes acometidos: indivíduos com longa evolução de diabetes tipo 2, muitas vezes sem diagnóstico prévio, com infecções ou outras doenças intercorrentes e frequentemente em estado de desidratação importante.

Fisiopatologia

A SHHNC decorre de um déficit relativo de insulina:

• A insulina ainda é suficiente para inibir a lipólise e a cetogênese
• Porém, é insuficiente para controlar a glicemia

Como consequência:

• Hiperglicemia extrema
• Diurese osmótica intensa
• Perda significativa de água e eletrólitos
• Hipovolemia e hiperosmolaridade

As manifestações neurológicas variam de letargia ao coma e são proporcionais ao grau de hiperosmolaridade.

Diretriz SBD 2025: visão geral

A Sociedade Brasileira de Diabetes atualizou, em 2025, suas recomendações para diagnóstico e manejo da SHHNC, com foco em:

• Diagnóstico mais preciso
• Tratamento estruturado em etapas
• Redução de complicações

Diagnóstico

O diagnóstico não deve se basear apenas na hiperglicemia, mas na combinação de critérios clínicos e laboratoriais.

Critérios diagnósticos (SBD 2025)

• Glicemia ≥ 600 mg/dL
• Osmolalidade efetiva ≥ 320 mOsm/kg
• Ausência de cetoacidose significativa:
  • pH ≥ 7,30
  • Bicarbonato ≥ 15–18 mEq/L
  • Cetonemia discreta ou ausente

Manifestações clínicas

• Confusão mental
• Sonolência
• Convulsões
• Coma

A intensidade dos sintomas neurológicos acompanha o grau de hiperosmolaridade.

Fatores precipitantes

• Infecções
• AVC e infarto agudo do miocárdio
• Embolia pulmonar
• Pancreatite
• Uso de corticoides
• Desidratação por baixa ingesta hídrica

Manejo

O tratamento deve ser realizado em ambiente hospitalar, preferencialmente em unidade de terapia intensiva.

H3: 1. Fluidoterapia (prioridade)

A reposição volêmica é a medida mais importante para redução da mortalidade.

• Iniciar com SF 0,9%: 15–20 mL/kg na primeira hora
• Ajustar conforme:
  • Sódio corrigido
  • Osmolalidade
  • Estado clínico

Atenção:
Em idosos, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica → reposição mais cautelosa.

H3: 2. Correção do potássio

Fundamental antes da insulinoterapia.

• K+ < 3,3 mEq/L → corrigir antes da insulina
• K+ 3,3–5,2 mEq/L → repor junto com insulina
• K+ > 5,2 mEq/L → monitorar (sem reposição inicial)

Monitorização a cada 2–4 horas.

H3: 3. Insulinoterapia

Iniciar após reidratação inicial e correção do potássio.

• Infusão IV contínua: 0,05 U/kg/h
• Meta:
  • Redução de glicemia de 50–70 mg/dL/h

Quando glicemia atingir 250–300 mg/dL:

• Reduzir insulina
• Associar solução glicosada (5–10%)

Objetivo: evitar hipoglicemia e queda rápida da osmolaridade.

H3: 4. Correção da osmolaridade

Deve ser lenta e controlada:

• Queda alvo: 3–8 mOsm/kg/h

Reduções rápidas aumentam risco de complicações neurológicas, incluindo edema cerebral.

H3: 5. Transição para insulina subcutânea

Quando houver:

• Estabilidade clínica
• Normalização do estado mental
• Retorno da alimentação oral

Conduta:

• Sobrepor insulina IV e SC por 1–2 horas
• Preferir esquema basal-bolus
• Utilizar análogos de ação prolongada

Critérios de resolução

• Paciente alerta e alimentando-se
• Osmolalidade < 315 mOsm/kg
• Glicemia < 250–300 mg/dL
• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos
• Ausência de acidose

Importância do tratamento da causa

O manejo só é completo com a identificação e correção do fator precipitante. Sem isso, há alto risco de recorrência e manutenção da mortalidade elevada.

Impacto na prática clínica

A diretriz SBD 2025 reforça pontos fundamentais:

• O diagnóstico deve considerar hiperosmolaridade, não apenas glicemia
• A fluidoterapia é a intervenção central
• A correção do potássio antes da insulina é crucial
• O tratamento deve ser gradual para evitar complicações neurológicas

Mensagem final

O estado hiperosmolar hiperglicêmico é uma emergência grave e potencialmente fatal. O manejo adequado, baseado em reposição volêmica, correção eletrolítica e uso criterioso de insulina, associado ao tratamento da causa base, é essencial para reduzir mortalidade e melhorar desfechos.