Suporte nutricional em pacientes hospitalizados com diabetes e desnutrição

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é uma doença endêmica, que cresce globalmente especialmente na população mais idosa e impacta os pacientes de diferentes formas. Ela aumenta o risco cardiovascular e de doença renal crônica, além de ser fator de risco para desfechos como infecções, insuficiência cardíaca e câncer. Pacientes com diabetes associado a quadro de desnutrição apresentam maior risco de complicações e há poucos estudos abordando formas terapêuticas para mitigá-los nessa população.  

Esse estudo é uma subanálise do estudo EFFORT (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial). 

Métodos 

Trata-se de um estudo randomizado, controlado e multicêntrico suíço realizado em pacientes hospitalizados em risco nutricional comparando terapia nutricional (TN) individualizada com a nutrição hospitalar habitual. Essa subanálise teve como objetivo principal investigar o impacto do suporte nutricional na mortalidade daqueles pacientes diabéticos em risco nutricional internados em hospitais secundários ou terciários, sendo incluídos 8 hospitais. 

Os pacientes foram triados para risco nutricional usando a ferramenta NRS 2002 (tabela 1); sendo incluídos no estudo aqueles com NRS superior a 3 que ficariam, pelo menos, quatro dias internados. E, nessa subanálise, aqueles que tivessem diagnóstico de DM2, com HbA1c > ou= ≥ 6,5%. Critérios de exclusão foram: internação na UTI ou em ala cirúrgica, impossibilidade de ingerir por via oral (VO), pacientes já em terapia nutricional à admissão, pacientes terminais ou com anorexia nervosa, pancreatite aguda, falência hepática, fibrose cística, transplante de medula óssea, pós operatório de cirurgia bariátrica, com contra-indicações ao suporte nutricional ou pacientes já previamente incluídos no estudo. 

Os pacientes foram então randomizados e o grupo intervenção recebeu suporte nutricional individualizado nas primeiras 48 horas da admissão. Esse suporte consistia em um plano alimentar com meta proteica entre 1,2-1,5 g/Kg de peso (ou 0,8g/Kg caso paciente com eGFR <30mL/min) e meta calórica de acordo com a fórmula de Harris-Benedict (figura 1) ajustada pra atividade e gravidade da doença.   

A partir daí o plano alimentar/ nutricional foi desenvolvido com eventual necessidade de associar alimentação enteral ou parenteral se as metas protéicas e calóricas não fossem atingidas em cinco dias. Os pacientes do grupo intervenção (n= 223) eram reavaliados a cada 24-48 horas. Já no grupo controle (n=222) os pacientes receberam a dieta padrão do hospital e não foram reavaliadas ou tiveram acompanhamento adicional. 

O desfecho primário foi mortalidade em 30 dias e os secundários foram: internação na UTI, readmissão não programada, tempo de permanência no hospital ou queda do status funcional (medido pelo índice de Barthel, que mede a capacidade de um indivíduo realizar atividades da vida diária e o seu grau de dependência) e complicações como insuficiência respiratória, infecções nosocomiais, lesão renal aguda, falência gastrointestinal ou eventos cardiovasculares. 

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Resultados 

Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto a efeitos colaterais da terapia nutricional (24% no grupo intervenção e 23% no grupo controle; p= 0,95) sendo que os efeitos mais comuns foram hiperglicemia (13% nos dois grupo) e síndrome de realimentação (12% no grupo intervenção e 8% no grupo controle; p=0,20).  

Quando analisada a associação entre risco nutricional e mortalidade em 180 dias nos pacientes diabéticos, notou-se aumento de risco de mortalidade naqueles indivíduos de maior risco nutricional. Sendo assim, foi notado benefício da intervenção nutricional individualizada em reduzir o risco de mortalidade, mas sem impacto significativo e sem aumento de desfechos adversos relacionado a TN.  

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Conclusão e mensagem prática 

Ainda são necessários mais estudos para validar o efeito da TN em paciente diabéticos e desnutridos ou em risco para desnutrição durante internação hospitalar, mas a subanálise do estudo EFFORT pareceu mostrar que a intervenção nutricional pode ser promissora na medida que contribui para melhor recuperação do paciente com possível redução de efeitos adversos e sem aumento nas complicações relacionadas ao diabetes. 

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Notas: 

NRS 2002: Nutritional Risk Screening 2002 

UTI: Unidade de Terapia Intensiva  

HbA1c: Hemoglobina glicada  

eGFR: taxa de filtração glomerular estimada 

 

 

Figura 1: Fórmula de Harris-Benedict