Guideline da ES: Novas recomendações sobre testes, exames invasivos e tratamento

O novo guideline da Endocrine Society publicado agora, em julho de 2025, trouxe algumas atualizações em relação ao documento de 2016. Já discutimos as novas recomendações referentes à triagem da doença em outro texto. Agora, enfatizaremos as recomendações referentes à necessidade de testes confirmatórios, à indicação do cateterismo de veias adrenais e ao tratamento.  

Embora o guideline de 2016 orientasse a realização de algum teste confirmatório após a triagem positiva na maioria dos indivíduos, o novo documento diminui a indicação destes testes, que deixam de se chamar testes confirmatórios e passam a ser denominados apenas como testes de supressão de aldosterona. Os autores justificam que há maior chance destes testes causarem resultados falso-negativos do que a RAR gerar resultados falso-positivos. Deste modo, os autores fazem a seguinte recomendação: 

Em indivíduos com triagem positiva para hiperaldosteronismo primário (HP) sugere-se testes de supressão de aldosterona em situações em que os resultados da triagem sugerem uma probabilidade intermediária para lateralização da doença e a tomada de decisão individualizada confirma o desejo de buscar elegibilidade para terapia cirúrgica. 

Testes conclusivos 

O papel dos testes de supressão seria agora muito mais o de identificar com maior probabilidade os pacientes com aldosteronomas unilaterais (lateralização) do que de confirmar a doença, uma vez que aqueles que suprimem a aldosterona tem maior risco de lateralização. Deste modo, indivíduos com hipertensão resistente ou com hipertensão com hipocalemia e com ARP < 0,2 ng/ml/h e aldosterona sérica > 20 ng/dl por imunoensaio (ou > 15 ng/dl por LC-MS) não precisam realizar testes de supressão da aldosterona. No outro extremo, estes testes também não seriam necessários naqueles com baixa probabilidade de lateralização, em que o tratamento com antagonistas do receptor de mineralocorticoide estaria indicado: pacientes com normocalemia e aldosterona sérica < 11 ng/dl (por imunoensaio) ou < 8 ng/dl (por LC-MS). 

O teste de supressão de aldosterona também é desnecessário em indivíduos de famílias com mutações germinativas associadas ao hiperaldosteronismo familiar. Lembrar que o rastreamento genético é recomendado para todos os parentes de primeiro grau de indivíduos com hiperaldosteronismo familiar e para indivíduos com HP de início precoce (<20 anos) para permitir o diagnóstico e tratamento precoces. 

Exames invasivos 

Vale lembrar que o cateterismo de veias adrenais associado à tomografia computadorizada persiste como o melhor exame para definir a lateralização ou não do HP, exceto naqueles indivíduos com idade < 35 anos, com hipocalemia, aldosterona > 30 ng/dl por imuno ensaio (ou > 22,5 ng/dl por LC-MS) e adenoma unilateral > 1,0 cm na TC (mesma recomendação de 2016). O cateterismo também pode ser dispensado em casos de adenomas unilaterais > 1cm com secreção autônoma de cortisol concomitante. Aliás, uma nova recomendação deste guideline é investigar esta co-secreção em todos os pacientes com HP e adenoma adrenal com teste de supressão de dexametasona, considerando a ocorrência de co-secreção não é rara (prevalência de 5 a 27% de acordo com recente revisão sistemática). Um cortisol > 1,8mcg/dl após o uso da dexametasona é considerado positivo para a secreção de cortisol, devendo-se atentar para o risco de insuficiência adrenal após a adrenalectomia. 

A informação sobre a lateralização é importante para definir o tratamento de escolha, que continua sendo cirúrgico na presença de adenoma unilateral e medicamentoso na doença bilateral. Sobre o tratamento clínico, os antagonistas do receptor de mineralocorticoide persistem sendo superiores aos demais anti-hipertensivos. Porém, neste novo guideline, os autores consideram a espironolactona como a droga preferível, considerando o baixo custo e a maior disponibilidade.  

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Conclusão 

Os autores passaram também a recomendar o seguimento do tratamento clínico com a dosagem da renina, esperando-se um aumento dos seus níveis em relação ao basal. Desta forma, naqueles pacientes com pressão ainda não controlada e renina ainda suprimida, a dose do antagonista do receptor de mineralocorticoide deve ser aumentada. Porém, ainda há incertezas sobre a necessidade de ajuste de dose quando, apesar da renina ainda baixa, a pressão já está controlada e o paciente está em monoterapia com espironolactona.