Hipoglicemia em pacientes não diabéticos: como manejar?

A procura por atendimento médico para avaliação de hipoglicemia em pacientes não diabéticos tem aumentado nos últimos anos. O provável motivo é o uso iatrogênico de fórmulas para emagrecimento, caracterizando a hipoglicemia factícia. Como caracterizar um episódio de hipoglicemia?

Inicialmente deve-se confirmar se existe ou não a hipoglicemia, definida pela presença da tríade de Whipple por: sinais e sintomas compatíveis com hipoglicemia (tremor, palpitação, irritabilidade, sudorese, fome, pode evoluir com sonolência, fadiga, alteração de comportamento, confusão mental), glicemia PLASMÁTICA baixa (glicemia menor que 55 mg/dl com sintomas ou menor que 45 mg/dl sem sintomas) e melhora dos sintomas com o aumento da glicemia.

Alguns pacientes, principalmente mulheres e crianças, podem apresentar valores baixos de hipoglicemia em jejuns prolongados sem sinais e sintomas compatíveis com hipoglicemia. Por isso, não basta haver a glicemia baixa, é necessária também a presença do quadro clínico característico para realizar a avaliação complementar.

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Na investigação das causas, deve-se checar o uso de fármacos que representam a principal causa de hipoglicemia, como insulina, sulfonilureias e glinidas; o uso de álcool e de outras drogas que podem causar hipoglicemia com menor frequência, como: gatifloxacino, pentamidina, indometacina, IECA, betabloqueadores, sulfametoxazol-trimetoprima e heparina. É importante avaliar a presença de doenças críticas, como sepse, insuficiência renal e hepática, desnutrição e deficiências hormonais (insuficiência adrenal e de GH principalmente).

Já entre os indivíduos aparentemente saudáveis, as principais causas são: insulinoma, hipoglicemia factícia, autoimune (solicitar anticorpos anti-insulina) e hipoglicemia hiperinsulinêmica pancreatogênica não insulinoma (NIPHS) idiopática ou pós-bariátrica. O insulinoma e a NIPHS se caracterizam por hipoglicemia hiperinsulinêmica, o insulinoma geralmente cursa com hipoglicemia pós-absortiva (em jejum) e a NIPHS geralmente cursa com hipoglicemia pós-prandial.

A avaliação diagnóstica deve ser iniciada com o teste do jejum prolongado, pois é obrigatório excluir insulinoma. O teste inicia-se com dosagem de glicemia, insulina, pró-insulina e peptídeo C no tempo basal e quando o teste for interrompido, realiza-se a monitorização de glicemia capilar durante todo o teste e é permitida a ingestão de água. O teste é interrompido quando há glicemia capilar baixa ou completadas 72h sem presença de hipoglicemia. Dois terços dos pacientes com insulinoma fazem a tríade de Whipple nas primeiras 24h de jejum.

Se a suspeita for de hipoglicemia pós-prandial, deve-se realizar o teste da refeição mista, iniciado após 12h de jejum com uma refeição similar àquela que o paciente refere causar hipoglicemia. É realizada a coleta basal e a cada 30min até 300min (5h) para dosagem de glicemia, insulina, pró-insulina e peptídeo C. O teste é interrompido se glicemia capilar baixa.

Os sinais e sintomas da hipoglicemia são inespecíficos, o que pode dificultar o diagnóstico. Dessa forma, no diagnóstico diferencial devem ser consideradas condições como ansiedade, estresse, síndrome depressiva e epilepsia. A mensagem mais importante nesses casos é prosseguir a investigação apenas se a tríade de Whipple for confirmada, para evitar submeter o paciente a testes invasivos e de difícil realização sem necessidade.

Referência:

• Cryer PE¹, Axelrod L, Grossman AB et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):709-28. doi: 10.1210/jc.2008-1410. Epub 2008 Dec 16.