Estimulação da medula espinhal de alta frequência em pacientes com neuropatia diabética dolorosa

A polineuropatia é uma complicação comum nos pacientes diabéticos, que pode cursar com neuropatia dolorosa. Esta pode ser manejada por terapias medicamentosas, como o uso de gabapentina, pregabalina, duloxetina, e não medicamentosa, como estimulação espinhal. No que tange terapia medicamentosa, evidências apontam taxas de resposta para pregabalina com 4 a 12 semanas de acompanhamento de 47%, enquanto duloxetina com 8 a 12 semanas de seguimento alcança 42% a 59%. A estimulação da medula espinhal de alta frequência (10 kHz) já foi testada em outros contextos, demonstrando-se taxas de resposta de 76% para lombalgia em 6 meses, 80% em 36 meses, 81% para dor em membros inferiores (MMII) em 6 meses, 78% para dor cervical axial e 88% para dor nos membros superiores aos 6 meses.

No dia 5 de abril de 2021 foi publicado no JAMA Neurology um ensaio clinico randomizado de Petersen et al para testar a eficácia da estimulação da medula espinhal de alta frequência (10 kHz) em pacientes com neuropatia diabética dolorosa.

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Método

Foram incluídos pacientes com diagnóstico de neuropatia diabética dolorosa com sintomas por 12 meses ou mais que eram refratários ao tratamento com gabapentina ou pregabalina e pelo menos a uma outra classe de analgésico, intensidade de dor nos membros inferiores de >= 5 na escala visual analógica (EVA). Os principais critérios de exclusão foram HbA1c maior que 10%, índice de massa corporal maior que 45, dosagem diária de opioide maior que 120 mg de morfina e intensidade de dor nos membros superiores de 3 ou mais na EVA.

Foram selecionados 216 pacientes para a randomização, 103 pacientes foram randomizados para o grupo tratamento clínico-medicamentoso e 113 pacientes para o grupo tratamento clínico-medicamento associado à estimulação medular espinhal. Os parâmetros de estimulação incluíram frequência de 10 kHz, largura de pulso de 30 microssegundos fornecida via bipolo, e faixa de amplitude de 0,5 a 3,5 mA. O desfecho primário foi um composto de eficácia e exame neurológico estável exigindo 50% ou mais de alívio da dor por EVA, sem uma piora significativa dos déficits neurológicos basais no acompanhamento de 3 meses.

Resultados

No acompanhamento de 3 meses, 5% do grupo controle tiveram pontuações EVA de dor de 3 ou menos em comparação com 78% do grupo intervenção (RRR 73,2%; IC de 95%, 63,5-82,9; P <0,001). Não havia déficits neurológicos relacionados à estimulação medular. Após 6 meses de seguimento, o grupo controle manteve a taxa de 5%, com 1% de remissão da dor, enquanto o grupo intervenção alcançou 85% de melhora, com 60% de remissão. Além disso, ao longo do estudo houve piora da dor em 52% no grupo controle e 2% no grupo intervenção.

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Notou-se, ainda, melhora significativa em desfecho secundário composto nos testes motores, sensoriais ou reflexos. Após seguimento de 6 meses de 62% no grupo intervenção vs 3% no grupo controle.

Considerações

Por se tratar de um estudo não cego, é preciso considerar a possibilidade de efeito placebo pelo tratamento com o dispositivo. Um seguimento mais longo pode ajudar a arrefecer esse efeito. Os autores relatam que manterão o seguimento por 24 meses, o que resultará em evidências mais a longo prazo acerca dessa terapia.

Referências bibliográficas:

• Petersen EA, et al. Effect of High-frequency (10-kHz) Spinal Cord Stimulation in Patients With Painful Diabetic Neuropathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2021 Apr 5. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.0538.