Diretriz SBD 2026: novidades no diagnóstico e tratamento da neuropatia

O diagnóstico da neuropatia periférica diabética ficou ainda mais simples. Para rastreamento e diagnóstico, a diretriz recomenda apenas a realização de dois testes simultâneos, incluindo um teste de fibras finas e um teste de fibras grossas. O escore de comprometimento neuropático deixou de ser recomendado como ferramenta diagnóstica.

A SBD reforça que todas as pessoas com diabetes, com ou sem sintomas neuropáticos, devem ser examinadas anualmente para polineuropatia diabética periférica, desde o momento do diagnóstico do DM2 e a partir do quinto ano após o diagnóstico do DM1.

Na avaliação de fibras finas, uma das seguintes modalidades de teste deve ser empregada: sensação de temperatura ou sensação de picada (pinprick). Para a avaliação de fibras grossas, são indicadas a sensação vibratória com diapasão de 128 Hz, a avaliação dos reflexos dos membros inferiores ou a propriocepção.

O monofilamento de 10 g é indicado para identificar a perda da sensibilidade protetora plantar e avaliar o risco de ulcerações e amputações. A aplicação deve ser bilateral, na superfície plantar do hálux e nas regiões correspondentes às cabeças do primeiro, terceiro e quinto metatarsos. A diretriz ressalta que esse teste não deve ser utilizado para rastrear a polineuropatia diabética, pois sua normalidade não exclui comprometimento neuropático inicial.

 

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Investigação de diagnósticos diferenciais

Mesmo diante de um quadro clínico clássico, a presença de diabetes não dispensa a investigação de outras causas de neuropatia, que podem coexistir e contribuir para os sintomas. Entre os diagnósticos diferenciais estão deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo, uremia, consumo de álcool, exposição a medicamentos neurotóxicos, paraproteinemias, amiloidose, vasculites, infecções e polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

A avaliação deve incluir história clínica dirigida, revisão dos medicamentos e investigação laboratorial. A diretriz sugere a solicitação de hemograma, vitamina B12, vitamina D, magnésio, creatinina, TSH, T4 livre e eletroforese de proteínas com imunofixação.

Tratamento da neuropatia periférica diabética

O tratamento proposto pela SBD inclui a otimização do controle glicêmico para prevenir ou retardar a progressão da neuropatia. Esse benefício é melhor definido no diabetes mellitus tipo 1, sendo mais modesto no diabetes mellitus tipo 2, no qual outros fatores metabólicos e cardiovasculares também contribuem para a lesão neural. O controle glicêmico não reverte a perda neuronal estabelecida e deve ser acompanhado de intervenções sobre peso, pressão arterial, dislipidemia e atividade física.

Manejo farmacológico da dor neuropática

Para o manejo inicial da dor neuropática, a diretriz recomenda preferencialmente o uso de um gabapentinoide (pregabalina, gabapentina), de um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina) ou de um antidepressivo tricíclico (amitriptilina). A escolha entre essas classes deve considerar eficácia, custo, tolerabilidade e efeitos adversos. Na diretriz anterior, publicada em 2023, a pregabalina era considerada uma opção de segunda linha.

Quando a resposta é insuficiente, deve-se aumentar progressivamente a dose até a máxima tolerada. Se a dor persistir apesar da monoterapia otimizada, recomenda-se associar medicamentos de classes diferentes, com destaque para a combinação de pregabalina com duloxetina ou amitriptilina. A resposta deve ser acompanhada por escalas de intensidade da dor e pela avaliação do sono, da funcionalidade e da qualidade de vida.