Deficiência de vitamina B12 em pacientes em uso de agonistas do receptor de GLP-1

Os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 (GLP-1) e os agonistas duais dos receptores de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e GLP-1 reduzem o apetite, a ingestão energética e o peso corporal, além de produzirem efeitos gastrointestinais que podem modificar o padrão alimentar durante o tratamento.¹ A redução persistente da ingestão, a menor variedade da dieta, as náuseas, os vômitos e a perda rápida de peso podem aumentar a vulnerabilidade a deficiências nutricionais em pacientes predispostos.^1,2

Vitamina B12 e metabolismo

A vitamina B12, ou cobalamina, atua como cofator em reações relacionadas à síntese de DNA, à hematopoese e à manutenção da integridade neurológica.³ Suas formas intracelulares metabolicamente ativas são a adenosilcobalamina, envolvida na conversão do metilmalonil-CoA em succinil-CoA, e a mecobalamina, também denominada metilcobalamina, que participa da conversão da homocisteína em metionina.³

A absorção da vitamina B12 proveniente dos alimentos depende de sua liberação da matriz proteica no estômago, da ligação ao fator intrínseco e da captação do complexo pelos enterócitos do íleo terminal.³ Alterações da acidez gástrica, deficiência de fator intrínseco, doenças do íleo e procedimentos gastrointestinais podem comprometer esse processo.³

A deficiência pode causar anemia, fadiga, glossite, parestesias, alterações da propriocepção, distúrbios da marcha e comprometimento cognitivo.³ As manifestações neurológicas podem ocorrer sem anemia ou macrocitose e persistir quando o diagnóstico e o tratamento são tardios.³

Risco durante o uso de agonistas do receptor de GLP-1

A supressão do apetite pode reduzir a ingestão de alimentos de origem animal, como carnes, ovos e laticínios, que constituem as principais fontes alimentares de vitamina B12.^2,3 Náuseas persistentes, vômitos, saciedade intensa e dietas muito restritivas podem acentuar essa redução, principalmente em pacientes com reservas previamente limitadas.^1,2

Uma pequena coorte retrospectiva de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e obesidade tratados com semaglutida, após gastrectomia vertical, identificou redução das concentrações séricas de vitamina B12 após 12 meses.² Já um relato de caso descreveu polirradiculopatia e deficiências de micronutrientes em um paciente com bypass gástrico prévio, tratado com semaglutida e submetido à redução endoscópica da anastomose gastrojejunal.⁴

O consenso europeu de 2026, sobre cuidados nutricionais durante o uso de terapias incretínicas, propõe avaliação nutricional orientada pelo risco durante o uso de terapias baseadas em incretinas.¹ Hemograma, ferritina, estudos do ferro e vitamina B12 podem ser avaliados antes ou durante o tratamento quando houver manifestações de deficiência, intolerância gastrointestinal prolongada, ingestão muito reduzida, idade avançada, dieta restritiva, cirurgia metabólica prévia ou outra condição de vulnerabilidade nutricional.¹

Identificação dos pacientes com maior risco

A avaliação deve incluir o padrão alimentar, a intensidade dos sintomas gastrointestinais, a velocidade da perda de peso, os antecedentes cirúrgicos e a presença de manifestações hematológicas ou neurológicas.^1,3 Cirurgia bariátrica, anemia perniciosa, doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca, ressecções gastrointestinais, idade avançada e dietas com pouca oferta de alimentos de origem animal são fatores associados à deficiência de vitamina B12.³

O uso concomitante de metformina deve ser investigado, pois o medicamento pode reduzir a absorção e as concentrações séricas de vitamina B12.^2,3,5 O risco aumenta com a duração do tratamento e pode ser mais relevante em pacientes com anemia, neuropatia ou outros fatores predisponentes.^3,5 A American Diabetes Association orienta considerar a avaliação periódica da vitamina B12 em pessoas que utilizam metformina de forma crônica, principalmente após quatro anos de tratamento ou diante de anemia e neuropatia periférica.⁵

Deficiência estabelecida e níveis limítrofes

Na investigação inicial, pode ser realizada dosagem sérica de vitamina B12, considerando o método e o intervalo de referência do laboratório.³ O consenso da Associação Brasileira de Nutrologia considera valores inferiores a 200 pg/mL indicativos de deficiência, concentrações entre 200 e 300 pg/mL como limítrofes e valores superiores a 300 pg/mL como habitualmente normais.³

Na presença de concentrações limítrofes, sintomas compatíveis ou discordância entre o resultado sérico e a suspeita clínica, a dosagem de ácido metilmalônico ou homocisteína pode contribuir para a avaliação.³ O ácido metilmalônico aumenta quando a atividade intracelular dependente de cobalamina está comprometida, mas também pode estar elevado na insuficiência renal. A homocisteína apresenta menor especificidade, pois sofre influência da deficiência de folato, da função renal, da função tireoidiana, da idade e de outros fatores.³

Tratamento da deficiência de vitamina B12

A reposição deve ser iniciada quando houver deficiência ou forte suspeita clínica acompanhada de manifestações neurológicas ou hematológicas.³ A formulação, a via de administração e a duração do tratamento devem ser individualizadas conforme a causa, a gravidade das manifestações, a possibilidade de má absorção e a adesão esperada.³A mecobalamina é uma forma metabolicamente ativa da vitamina B12 e atua como cofator da metionina sintase no citoplasma.³ O consenso brasileiro considera a via sublingual efetiva para corrigir e manter o estado nutricional da vitamina B12, inclusive em pacientes com condições associadas à redução da absorção digestiva.³ Um pequeno ensaio clínico citado pelo consenso brasileiro avaliou pessoas com diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina e concentrações reduzidas de vitamina B12. Nesse estudo, a mecobalamina sublingual na dose de 1.000 µg ao dia elevou as concentrações séricas de vitamina B12 após três meses de uso.³

Abordagem no consultório endocrinológico

Antes do início do agonista do receptor de GLP-1, a avaliação da vitamina B12 deve ser direcionada aos pacientes com fatores de risco ou manifestações clínicas compatíveis.^1,2 Cirurgia bariátrica prévia, dieta restritiva, anemia, neuropatia, doença gastrointestinal, uso crônico de metformina ou supressores da acidez gástrica e histórico de deficiência justificam maior vigilância.^1-3,5

Quando a reposição está indicada, a mecobalamina destaca-se como uma opção terapêutica eficaz: é uma forma metabolicamente ativa da vitamina B12 e sua administração sublingual oferece praticidade e favorece a adesão ao tratamento.³