Associação de metformina e risco de acidose lática conforme a função renal

Aproximadamente 1 milhão de pacientes nos EUA com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e insuficiência renal crônica (IRC) não recebem em sua prescrição a metformina (MTF). Apesar de o uso ser seguro em alguns casos, isso tem impacto negativo na morbimortalidade destes pacientes. Tal fato reflete a desinformação do médico prescritor.

Mais de 380 milhões de pessoas no mundo tem DM2, 20% tem IRC com clearance de creatinina (ClCr) menor que 60ml/min. MTF é a medicação de primeira linha mais indicada nos pacientes com DM2 devido ao baixo custo, efeitos adversos com perfil favorável e efeito protetor cardiovascular. Contudo, essa medicação é menos prescrita nos pacientes com IRC devido a eventual risco de acidose lática.

Agências de controle de medicação, por exemplo, FDA, e sociedades médicas através de seus guidelines permitem o uso criterioso da MTF. Atenção, não devemos usar o valor absoluto da creatinina, e sim calcular o ClCr.

• Não iniciar MTF em pacientes com IRC e ClCr menor que 45ml/min.
• Não usar MTF em pacientes com IRC e ClCr menor que 30ml/min (naqueles pacientes que já usavam MTF).
• Nos pacientes com ClCr menor que 60ml/min a dose deve ser sempre reduzida e devemos fazer monitorização frequente da função renal.

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Recente estudo teve como objetivo identificar quais estágios de IRC têm maior risco em desenvolver acidose lática naqueles com DM2 em uso de MTF. Os resultados são seguros e práticos: é possível usar MTF em pacientes com DM2 e IRC com ClCr entre 30-60ml/min.

Uma coorte de mais de 75.000 pacientes foi estudada, dados de 2004-2017 foram analisados: os pacientes pertenciam a serviços de saúde particulares dos EUA, usavam MTF e tinham diversos graus de IRC. Eram 51% mulheres, idade média 60 anos e 20% tinham ClCr <60ml/min.

O resultado mais importante é que o risco de acidose lática só foi maior naqueles pacientes com ClCr menor que 30ml/min. Outro resultado importante é que o risco de acidose lática também aumenta nos pacientes com IRC e ClCr <30ml/min mesmo naqueles pacientes que não usam MTF.

Conclusão: o uso da metformina deve ser encorajado, é droga barata, com perfil de efeitos colaterais conhecidos, diversos efeitos protetores com evidência robusta em melhora de prognóstico. Devemos ter cautela e critério na hora de prescrever essa medicação principalmente em pacientes com IRC, porém melhor que analisar o valor de creatinina, devemos sempre calcular o ClCr para tomar as melhores decisões.

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Referências:

• Lazarus et al. Association of Metformin Use With Risk of Lactic Acidosis Across the Range of Kidney Function. A Community-Based Cohort Study. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0292. Published online June 4, 2018.