Metanálise avalia Metilfenidato em cuidados paliativos

Sintomas depressivos estão entre as manifestações psicológicas de maior impacto em adultos com doença avançada e limitante da vida. Pioram a qualidade de vida, dificultam o controle de outros sintomas e podem contribuir para o desejo de morte antecipada. Os antidepressivos convencionais, contudo, esbarram em latência de ação, polifarmácia, dificuldade de deglutição e sobrevida curta. O Metilfenidato em cuidados paliativos, usado off label, surge como opção de início potencialmente mais rápido, em monoterapia ou associado a um antidepressivo. A falta de estimativas precisas sobre essas estratégias motivou uma revisão sistemática com metanálise publicada no Journal of Pain and Symptom Management. 

Revisão sistemática reuniu ensaios clínicos randomizados em doença avançada 

A revisão, registrada no PROSPERO e conduzida segundo o PRISMA 2020, incluiu ensaios clínicos randomizados com adultos com doença avançada, incurável ou terminal em cuidados paliativos, hospice ou suporte com intenção paliativa. 

Foram elegíveis esquemas com Metilfenidato em qualquer dose, em monoterapia ou como adjuvante a antidepressivo, comparados a placebo, cuidado usual ou placebo associado ao mesmo antidepressivo de base. Estudos com depressão como critério de inclusão forneceram evidência direta; ensaios focados em fadiga com desfechos de humor foram tratados como evidência indireta. 

O desfecho primário foi a variação na gravidade dos sintomas depressivos na fase duplo-cega, expressa como diferença média padronizada (DMP). O secundário principal foi a resposta, conforme o critério de cada ensaio (melhora mínima de dois pontos no item depressão da ESAS ou redução de pelo menos 50% na MADRS). Empregaram-se modelos de efeitos aleatórios, ajuste de Hartung-Knapp como sensibilidade, RoB 2 e GRADE.

Saiba mais: Ansiedade e depressão em oncologia: saiba como chegar ao diagnóstico e tratar 

Resposta antidepressiva foi mais frequente com o tratamento ativo 

Segundo os autores, cinco ensaios contribuíram com dados de 342 participantes (170 no grupo Metilfenidato e 172 no controle) para a síntese dos desfechos contínuos de depressão. Três incluíram pacientes com sintomas depressivos ou transtorno depressivo maior, dois deles com o fármaco associado a Mirtazapina ou a inibidor seletivo da recaptação de serotonina; os outros dois avaliaram fadiga. As avaliações variaram de sete dias a seis semanas. 

O Metilfenidato associou-se a maior melhora dos sintomas depressivos que o controle (DMP −0,47; IC95% −0,81 a −0,13; p = 0,006), com heterogeneidade moderada (I² = 58,9%). Com o ajuste de Hartung-Knapp, a estimativa global manteve significância (IC95% −0,88 a −0,06; p = 0,028). 

Nos três estudos voltados à depressão (185 participantes avaliados), a resposta ocorreu em 38 de 88 pacientes tratados e em 22 de 97 controles, com risco relativo de 1,78 (IC95% 1,09–2,89; p = 0,021). Como os critérios de resposta diferiram, o resultado foi interpretado como sinal de apoio. 

Distinguir fadiga relacionada ao câncer de depressão orienta a análise de subgrupos 

O efeito foi numericamente maior nos estudos de depressão (DMP −0,62; IC95% −1,18 a −0,05) do que nos de fadiga (DMP −0,30; IC95% −0,53 a −0,07), sem diferença significativa entre subgrupos (p = 0,307). Após o ajuste de Hartung-Knapp, nenhum subgrupo isolado manteve significância. Os autores lembram que melhorar ativação ou fadiga pode reduzir escores de depressão sem efeito antidepressivo específico. 

Na análise exploratória, a potencialização de antidepressivos mostrou DMP de −0,87 (IC95% −1,40 a −0,33), contra −0,29 (IC95% −0,50 a −0,08) da monoterapia. A comparação, porém, foi confundida pelo perfil de recrutamento e pelo risco de viés, sem permitir concluir superioridade de nenhuma estratégia. 

Saiba mais: Atividade física e dexametasona para fadiga relacionada ao câncer 

Segurança do psicoestimulante exige monitorização em paciente frágil

Os eventos adversos, relatados de forma heterogênea, não puderam ser agrupados; ansiedade, insônia, perda de apetite, alterações cardiovasculares, agitação e delirium não foram captados de modo consistente. O maior ensaio não encontrou diferença relevante em eventos adversos graves ou mortalidade, e os menores não tinham poder para conclusões de segurança. Vários excluíram doença cardiovascular não controlada, psicose ativa, ansiedade grave e instabilidade clínica, o que limita a generalização dos achados de segurança. 

O risco de viés foi baixo em um ensaio, com algumas preocupações em três e alto em um. A certeza da evidência foi muito baixa para o desfecho contínuo global e para o subgrupo de depressão, e baixa para a resposta e para o subgrupo de fadiga. 

Como aplicar a evidência sobre depressão no câncer avançado na prática? 

O Metilfenidato em cuidados paliativos pode melhorar sintomas depressivos em pacientes selecionados, com magnitude próxima de meio desvio-padrão, valor potencialmente relevante, embora a DMP não permita determinar com precisão a mudança absoluta em uma escala individual. A certeza muito baixa a baixa e o caráter parcialmente indireto da evidência, no entanto, não sustentam prescrição rotineira nem garantem resposta em poucos dias. 

Para o médico brasileiro, a mensagem é de uso cauteloso e individualizado, sobretudo quando predominam anergia, apatia, lentificação psicomotora ou sobreposição entre fadiga e humor deprimido, embora os autores ressaltem que a evidência atual não estabelece quais pacientes têm maior probabilidade de benefício. Os autores orientam doses iniciais baixas, tomada pela manhã ou no início da tarde e monitorização de pressão arterial, frequência cardíaca, sono, ansiedade, apetite, delirium e risco de uso indevido, com decisão compartilhada sobre objetivos de cuidado.

Para a prática brasileira, cabe uma ressalva adicional: a bula profissional de Ritalina/Ritalina LA não recomenda o uso concomitante com fármacos serotoninérgicos, como ISRS e IRSN, pelo risco de síndrome serotoninérgica. O psicoestimulante não substitui a abordagem integral da depressão no câncer avançado, que inclui suporte psicossocial e comunicação com a família. Como a amostra foi quase toda oncológica, a aplicabilidade a outras doenças avançadas permanece incerta, e ensaios maiores, com depressão como desfecho primário, ainda são necessários. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.