Uso de quetamina/ketamina para pacientes com depressão é controverso?

A quetamina é um medicamento usado primariamente como um potente anestésico, promovendo uma anestesia dissociativa com excelente analgesia e controle de vias aéreas. Inicialmente foi utilizada em anestesia veterinária, sendo regularizada para uso humano após a Guerra do Vietnã, e atualmente é considerada pela OMS como uma droga essencial. Além do seu uso em anestesia, também tem sido utilizada em pacientes com dor crônica não reativa a medicações regulares e também como adjuvante na terapia contra casos graves de depressão. 

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Em doses anestésicas, a quetamina produz um estado dissociativo, de transe, com sedação, amnésia e analgesia. Além disso, mantém um padrão ventilatório adequado, sem depressão respiratória e tem ação no sistema cardiopulmonar, levando ao aumento da pressão arterial e taquicardia, além de promover uma broncodilatação. 

Em doses subanestésicas, alguns estudos vêm demonstrando um efeito satisfatório no tratamento da depressão resistente a medicações convencionais, porém esses efeitos são a curto prazo e realizados apenas em dose única. Após infusão venosa, os efeitos são alcançados em 4 horas com pico máximo em 24 horas e em alguns pacientes permanecendo pelo período de sete a trinta dias, com melhora significativa das ideações suicidas. Porém, os efeitos a longo prazo com o uso regular da droga permanecem em análise, ainda sem muitas evidências. 

O que se tem em relação ao uso regular e contínuo são em pacientes que fazem uso da droga de forma recreacional; e toxicidade hepática e renal tem sido observadas nesses pacientes. 

Apesar de grande parte dos pacientes relatarem significativa melhora dos sintomas depressivos, principalmente em relação a ideias suicidas, poucos estudos concluem, com evidências concretas, o real benefício da droga em relação ao placebo.  

O estudo em questão visa avaliar se pacientes depressivos, submetidos à cirurgia com administração de quetamina, apresentam realmente benefícios em seu estado depressivo, comparado com o uso de placebo. 

O estudo 

O estudo foi realizado entre fevereiro de 2020 e agosto de 2022, na Universidade de Standford com 39 pacientes divididos em 2 grupos com quadro de depressão grave, submetidos a procedimentos eletivos não cardíacos e não neurológicos, utilizando quetamina, na dose de 0,5mg/Kg, de forma segura em ambiente cirúrgico, em um ensaio randomizado, duplo cego, controlado com placebo, comparando a quetamina com outros anestésicos.

O objetivo principal foi determinar se a quetamina utilizada em doses de 0,5 mg/Kg por mais de 40 minutos durante um procedimento anestésico produziria um efeito antidepressivo maior que o placebo. 

A maior parte dos pacientes eram do sexo feminino, com média de 51 anos, brancos, não hispânico e não fumantes, ASA 2 e submetidos a anestesia geral, com exceção de um paciente no qual foi realizado bloqueio de plexo braquial. O nível de depressão foi determinado no período pré (>31) e pós-operatório pela escala de Montgomery-Asberg. 

Resultados 

A análise do grau de depressão pela escala de Montgomery-Asberg mostrou que não houve diferença significativa entre os dois grupos após 36 horas de tratamento. O grupo que foi administrado quetamina apresentou uma queda na escala de 25 para 12,6 pontos e o grupo que foi administrado placebo apresentou uma queda de 30 para 15,3 pontos. 

Em relação à melhora clínica e remissão dos sintomas, os pacientes que receberam quetamina relataram uma melhora de 60% e remissão de 50% e os pacientes que receberam placebo relataram melhora dos sintomas em 50% e remissão em 35%. 

Quando foi indagado aos pacientes qual grupo eles pertenciam, apenas 36,8% dos pacientes acertaram com precisão, sendo que os pacientes que acertaram terem feito parte do grupo quetamina tiveram os maiores índices pela escala de Montgomery-Asberg em comparação com os que acertaram fazer parte do grupo placebo ou que não souberam identificar. 

Os pacientes que receberam quetamina tiveram uma estadia hospitalar muito mais curta que o grupo placebo, sendo de aproximadamente dois dias para o grupo quetamina e quatro dias para o grupo placebo.  

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Conclusão 

O estudo em questão demonstrou que utilizando quetamina em dose única, usualmente utilizada para tratamento de depressão, comparada com placebo, em uma amostra de pacientes com diagnóstico de depressão e submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos não cardíacos e não neurológicos, não houve diferença entre os índices de depressão durante os dias 1 e 3 pós-infusão, entre os pacientes dos dois grupos.

Ambos os grupos relataram melhora em uma mesma incidência. Com exceção do menor tempo de internação hospitalar dos pacientes que receberam quetamina, os resultados secundários não apresentaram grandes vantagens sobre o placebo. O estudo demonstrou que as principais descobertas diferem dos ensaios clínicos anteriores, onde o uso de quetamina não foi mascarado de forma adequada. 

Embora seja impraticável utilizar anestesia para a maioria dos estudos controlados por placebo, estudos futuros com o uso de psicoativos para tratamento da depressão devem ser realizados com maiores esforços para mascarar a atribuição do medicamento a fim de minimizar os vieses em relação à expectativa dos pacientes.