Úlcera por pressão: uma questão de prevenção e economia

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Dentre o amplo espectro das chamadas feridas complexas, a úlcera por pressão pode ser definida como uma lesão localizada, acometendo pele e/ou tecidos subjacentes, usualmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão, ou pressão associada a cisalhamento e/ou fricção. Os fatores de risco para úlceras por pressão são todos aqueles que predispõem o indivíduo a períodos prolongados de isquemia induzida por pressão, e que reduzem a capacidade de recuperação tecidual da lesão isquêmica, podendo ter fatores associados intrínsecos ou extrínsecos.

Os fatores intrínsecos estão relacionados às condições do paciente que alteram as condições dos tecidos, tais como:

• Isquemia/sepse: causa diminuição da perfusão sanguínea predispondo à necrose.
• Redução do controle autonômico: pode causar excesso de transpiração, espasmos, e ausência do controle esfincteriano da bexiga e intestino.
• Infecção.
• Idade avançada: redução da hidratação da pele e força tênsil, aumento da friabilidade cutânea.
• Perda de sensibilidade: o paciente se torna incapaz de perceber o desconforto de estar sentado ou deitado por tempo prolongado na mesma posição, o que leva à isquemia tecidual.
• Doença vascular: diabetes, doença vascular periférica e fumo reduzem a perfusão tecidual e predispõe à necrose.
• Anemia: redução da capacidade de cicatrizarão e astenia que leva a períodos prolongados de imobilização.
• Malnutrição: reduz capacidade de cicatrização.  Suplementos vitamínicos só são efetivos na presença de verdadeira deficiência.
• Alteração do nível de consciência: perda dos reflexos de proteção ou movimentos voluntários de alívio de pressão.

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Os fatores extrínsecos estão relacionados às forças mecânicas que agem sobre os tecidos, são elas:

• Força de cisalhamento: Estresse mecânico paralelo ao plano.  Estende ou comprime os vasos perfurantes musculares para a pele, resultando em isquemia e necrose superficial.
• Pressão: força mecânica por unidade de área perpendicular ao plano.  Causa deformação tecidual, dano mecânico e bloqueio dos vasos levando à necrose profunda.
• Fricção: Resistência do movimento entre duas superfícies.  Pode levar à perda cutânea superficial, resultando em aumento da perda de água.  Geralmente ocorre durante as transferências do paciente.
• Umidade: leva à maceração da pele e sua consequente lesão, geralmente ocorre em pacientes incontinentes que permanecem por longos períodos sobre superfícies úmidas.

Os pacientes mais suscetíveis à essas lesões são os pacientes idosos com fratura de colo de fêmur (66%), pacientes tetraplégicos (60%), pacientes com lesões neurológicas (lesões de medula óssea e veteranos) e pacientes cronicamente hospitalizados e em cuidados paliativos.  As áreas mais suscetíveis são: a tuberosidade isquiática (28%), o trocânter (19%), a região sacra (17%), calcâneo (9%) e região occipital.

As úlceras de pressão não são causas diretas de óbito, mas contribuem significativamente para redução da qualidade de vida e agravamento de doenças subjacentes.  Além disso, dados do NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) e do Departamento de Saúde dos Estados Unidos estimam um custo de $20,900 a $151,700 por paciente, para tratar e curar uma úlcera desenvolvida no hospital.  De acordo com os dados do Medicare, cada diagnóstico adiciona $43,180 de custo à internação hospitalar.  O total do custo estimado para o tratamento cirúrgico e não-cirúrgico das úlceras por pressão, por ano, é de cerca de  $9,1 a $11,6 bilhões de dólares.

Visto isso, a prevenção se torna a prioridade no manejo da úlcera por pressão, pois além de reduzir a morbidade dos pacientes evita gastos vultuosos.

Para tal, são necessários:

• Cuidado adequado com a pele para minimizar a umidade.
• Cuidado durante as transferências.
• Abordagem da espasticidade: uso de medicações que controlem os espasmos, tais como, diazepam, baclofeno e dantrolene.
• Alívio de pressão: suporte para os pontos de pressão, mudanças de decúbito baseadas no princípio de Kosiak, no qual, o tecido tolera aumentos de pressão se intercalado com períodos de alívio.  Portanto, os pacientes sentados devem levantar do assento por 10 minutos a cada 10 minutos (sozinhos ou com assistência), e pacientes acamados devem ter seu decúbito variado a cada 2 horas.
• Suporte de superfície: coxim estático
• Pelo menos 10 cm de espuma são necessários para promover uma modesta proteção.

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Colchão de pressão alternada:

• Composto por células de ar orientadas perpendicularmente ao paciente.
• Parece facilitar a dispersão de metabólitos acumulados nos leitos vascular e linfático.

Colchão de baixa perda de ar:

• Facilita a perda de umidade cutânea.
• Exerce menos de 25 mmHg de pressão em qualquer ponto da superfície corporal.

Leito fluidizado com ar:

• Usa o fluxo de ar controlado pela temperatura através de pequenas esferas cerâmicas para distribuir uniformemente o peso do paciente, ajudando a eliminar a umidade cutânea.
• A pressão é mantida inferior a 20 mmHg (pressão arterial capilar)
• Minimizar a elevação do dorso para reduzir a pressão na região sacra (<45 graus)

• Atenção ao paciente incontinente urinário e fecal.
• Otimizar nutrição adequada.
• Tratar comorbidades associadas.

Atenção às medidas preventivas ajuda a reduzir a incidência e a recorrência das úlceras por pressão.  A abordagem multidisciplinar é de extrema relevância no cuidado do paciente para não só promover a cura de suas morbidades como reabilitá-lo.

 

Referências:

• Jeffrey E. Janis. Essentials of plastic surgery, 2nd edition, cap.55, pg.641
• WADA, Alexandre; TEIXEIRA NETO, Nuberto; FERREIRA, Marcus Castro. Úlceras por pressão. Revista de Medicina, São Paulo, v. 89, n. 3-4, p. 170-177, dec. 2010. ISSN 1679-9836
• https://www.npuap.org