Tendências de prescrição de agonistas de GLP-1 e iSGLT-2 em DM1

Os agonistas de GLP-1 e inibidores de SGLT2 vêm se tornando cada vez mais populares devido seus benefícios em proteção cardiovascular, além do impacto no tratamento da obesidade trazido pelos primeiros. Recentemente, inclusive, a semaglutida teve seu impacto positivo em desfechos renais comprovados pelo estudo FLOW, que demonstrou redução do risco de progressão da doença renal ou morte por causas cardiovasculares/renais em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em 24% no grupo semaglutida 1 mg/semana vs. placebo (HR 0,76; 0,66 – 0,88; IC 95%; P = 0,0003), além de demonstrar dentre os desfechos secundários, morte por todas as causas: HR 0,8 (0,67-0,95; IC 95%; p = 0,01) e risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE): HR 0,82 (0,68-0,98; IC 95%; p = 0,01). 

Apesar dos desfechos cardiorrenais bem estabelecidos, algo comum nesses estudos é a ausência quase que total de indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), inclusive em parte desses estudos sendo considerado critério de exclusão. Para se ter uma ideia, dentro do estudo EMPA-CKD, que avaliou o impacto da empagliflozina na doença renal em indivíduos com ou sem diabetes, apenas cerca de 2% tinha DM1, dentro de uma população de cerca de 6000 indivíduos. 

Portanto, apesar de atrativas, tais medicações ainda não estão validadas para população com DM1. Os inibidores de SGLT-2 são contraindicados para DM1 na Europa devido a preocupação com o risco de cetoacidose (CAD) euglicêmica, enquanto o FDA, nos Estados Unidos (EUA), ainda não aprovou seu uso. 

Apesar disso, na prática, tais medicações vêm sendo prescritas mesmo para essa população. Recentemente foi publicado no JAMA um estudo que investigou tal tendência nos EUA. 

Leia mais: Agonistas GLP-1 e inibidores SGLT2: saiba mais sobre essas terapias antidiabéticas

Métodos do estudo 

O estudo foi uma análise transversal, utilizando como base de dados os registros eletrônicos do Epic Cosmos, uma base de dados norte americana que conta com dados de cerca de 260 milhões de indivíduos do país, totalizando mais que a metade da população nacional.  

Os autores identificaram 405.019 indivíduos com DM1, após a eliminação de duplicidade de registros, entre 2010 e 2023, com média de idade de 41 anos, sendo 49,5% mulheres e 70% brancos. Destes, 26,8% apresentavam obesidade, cerca de 16% tinham doença renal crônica e 1,7% havia tido um infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio, além de 2,8% com AVC prévio e 4,5% tiveram o diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC). 

Foram identificados 18.725 (6,6%) de indivíduos que receberam a prescrição de um agonista de GLP-1 (em 2010 apenas 0,3% tinham recebido a prescrição), enquanto 7.210 (2,4%) receberam a prescrição de um inibidor de SGLT-2. 

Muita incidência, pouca evidência 

O uso de inibidores de SGLT-2 tem sido cada vez mais comum em pacientes com DM1, apesar de não haver grandes evidências que suportem seu uso, tanto em eficácia como (sobretudo) em segurança. Como discutido acima, houve um aumento significativo desde 2010 na sua prescrição, ainda que o percentual não seja considerado tão elevado se considerarmos toda a população analisada.  

Resultados 

Comparado a população que recebeu a prescrição dos inibidores de SGLT-2 vs. a população total com DM1, as características se diferiram em diversas variáveis: 

População DM1 geral: 

• Idade: 41,5a 

• Obesidade: 26,8% 

• IAM prévio: 1,7% 

• AVC prévio: 1,4% 

• IC: 2,8% 

• DRC prévia: 15,9% 

População DM1 em uso de inibidores de SGLT-2 

• Idade: 56,8a 

• Obesidade: 45,7% (IMC médio: 31,0) 

• IAM prévio: 8,1% 

• AVC prévio: 3,8% 

• IC: 16,6% 

• DRC prévia: 26,9% 

Num geral, o perfil que recebeu a prescrição era mais velho, com HbA1c discretamente mais elevada, com maior IMC e prevalência de obesidade, maior prevalência de DRC e maior risco cardiovascular. A diferença em todas as características descritas foi apenas estatística (P < 0,001). 

Com base na comparação entre a população que recebeu ou não a prescrição da classe, os autores do artigo elaboraram teses sobre os motivos pelos quais tais medicações vêm sendo prescritas. No caso dos inibidores de SGLT-2, a principal razão encontrada foi de fato a nefroproteção e também possivelmente os benefícios cardiovasculares relacionados às drogas, visto que houve uma diferença muito significativa na incidência dessas comorbidades na população que recebeu a prescrição. 

Veja também: iSGLT2: Benefícios cardiovasculares além do diabetes [podcast]

Prescrição para DM1 

Os agonistas de GLP-1 também vêm sendo prescritos para DM1. O principal motivo parece ser o tratamento da obesidade, que também vem crescendo em prevalência entre pacientes com DM1. Curiosamente, a população que recebeu a prescrição da classe também diferiu em alguns quesitos da população geral com DM1, porém não houve diferenças em IAM prévio, IC ou doença isquêmica. Como esperado, houve uma prevalência muito maior de obesidade nesse grupo. 

População DM1 geral: 

• Idade: 41,5a 

• Obesidade: 26,8% (IMC médio: 27,5) 

• IAM prévio: 1,7% 

• AVC prévio: 1,4% 

• IC: 2,8% 

• DRC prévia: 15,9% 

População DM1 em uso de agonistas de GLP-1 

• Idade: 47,1a 

• Obesidade: 69,4% (IMC médio: 27,5) 

• IAM prévio: 1,6% 

• AVC prévio: 1,1% (menor prevalência no grupo semaglutida) 

• IC: 2,6% 

• DRC prévia: 12,9% (menor prevalência no grupo semaglutida) 

Considerações e mensagem prática

Tais dados são interessantes pois retratam a necessidade de estudos com ambas as classes de medicações em indivíduos com DM1, que ficaram “órfãos” dos recentes avanços na terapêutica do DM2 com relação ao controle do risco cardiovascular e renal. É provável que tais classes também tenham impacto em DM1, contudo é necessário comprovar em ensaios clínicos randomizados se a segurança no uso de tais drogas de fato compensa seus benefícios (que ainda precisam ser estabelecidos). 

Os autores chamam a atenção para a ausência de aprovação de tais drogas no DM1, mas trazem esse curioso panorama que mostra o uso comum de tais classes de forma “off-label”, sobretudo em pacientes com comorbidades que teoricamente se beneficiariam mais do seu uso.