Os Hs e Ts da parada cardiorrespiratória: você conhece essas siglas?

A mais prioritária das emergências médicas é a parada cardiorrespiratória (PCR), que deve ser abordada de forma imediata e sistematizada, conforme o que é preconizado pelas diretrizes do Suporte Avançado de Vida Cardiovascular (ACLS).  

Um dos principais pontos norteadores de condutas na PCR é a identificação do ritmo cardíaco de base, um passo fundamental para selecionar os candidatos à terapia elétrica, que são aqueles em taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.  

Quando o ritmo de base é de atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia, além de não existir a indicação de terapia elétrica, faz-se necessário considerar os famosos “Hs” e “Ts”. O objetivo desta nomenclatura é refrescar a memória da equipe assistente para que elenque, sem pestanejar, as principais etiologias potencialmente reversíveis, viabilizando a tomada de condutas em tempo hábil e diante de informações clínicas que tendem a ser escassas nesse cenário.  

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O problema dos Hs, contudo, é que, por si só, não viabilizam a formação de atalhos cognitivos simples, pois remetem aos prefixos “hipo/hiper”, e não aos radicais, que são o que realmente importa para a evocação da memória.  

Dessa forma, a nossa proposta é de um acrônimo complementar, baseado nos radicais e assim definido:  

 

TOPA VolTar   (à circulação espontânea)?
T	Temperatura (hipotermia)  Toxinas (álcool, benzodiazepínicos, opioides, tricíclicos, barbitúricos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e anestésicos locais)  Trauma
O	Oxigênio (hipoxemia)
P	Potássio (hiper ou hipocalemia)
A	Acidose  Açúcar (hipoglicemia)
Vol	Volume (hipovolemia)
Tar	Tórax:  Trombose coronariana  Tamponamento cardíaco  Tromboembolismo pulmonar  Pneumotórax

O manejo sequencial dependerá da etiologia de base mais provável, e poderá contar com a administração de: 

• Antídotos 

Toxina	Antídoto
Bloqueadores de canais de cálcio	Gluconato de cálcio
Betabloqueadores	Glucagon (50 a 150 mcg/kg), Glicoinsulina
Benzodiazepínicos	Flumazenil
Opioides	Naloxona 2 mg
Tricíclicos	Bicarbonato de sódio (1-2 mEq/kg)
Anestésicos locais	Emulsão lipídica a 20%

 

• Medidas de reaquecimento na hipotermia;  

• Gluconato de cálcio, bicarbonato de sódio e beta-agonistas na hipercalemia;  

• Trombólise no IAM ou TEP;  

• Punção torácica por agulha ou toracostomia com drenagem torácica em caso de pneumotórax; 

• Pericardiocentese em caso de tamponamento cardíaco. 

Por fim, lembramos que as propedêuticas mais úteis no cenário de PCR, tendo-se por objetivo a busca por causas potencialmente reversíveis, incluem: 

1. ECG, que pode demonstrar sinais de hipercalemia, como ondas T apiculadas, ondas P achatadas, QRS prolongado e padrão sinusoidal; bradicardia, aumento do QT e ondas J de Osborn na hipotermia; presença de bloqueio atrioventricular ou ondas U na hipocalemia; alargamento do intervalo QT e torsade de pointes na intoxicação por tricíclicos; bradicardia e bloqueios atrioventriculares avançados na intoxicação por bloqueadores  de canais de cálcio ou betabloqueadores; baixa voltagem e fenômeno da alternância elétrica no tamponamento cardíaco; alterações isquêmicas nas síndromes coronarianas agudas; taquicardia sinusal, desvio do eixo para direita, strain de ventrículo direito e padrão S1Q3T3 no tromboembolismo pulmonar. 
2.  Gasometria venosa ou arterial, com dosagem dos eletrólitos, é um exame que pode ser realizado à beira do leito, surpreendendo distúrbios ácido-básicos e extremos da calemia.  
3.  Ultrassonografia à beira do leito (POCUS), que pode ser extremamente útil para a detecção de tamponamento cardíaco, déficits segmentares da contratilidade miocárdica, pneumotórax, presença de líquido livre na cavidade abdominal e sinais indiretos de TEP e hipovolemia.   

Conclusão e Mensagens práticas 

• Os algoritmos do ACLS consolidaram os mnemônicos das causas potencialmente reversíveis de PCR baseados nos “Hs e Ts”. Entretanto, a listagem mental das causas subjacentes, sobretudo para os menos experientes, é emperrada pela utilização do prefixo hiper/hipo, em detrimento dos radicais, que realmente são os atalhos cognitivos úteis. Dessa forma, a nossa proposição é a utilização de um acrônimo complementar para a nossa realidade: TOPA VolTar?