American Heart Association atualiza recomendações do suporte avançado de vida

Recentemente foram publicadas as atualizações das recomendações do suporte avançado de vida pela American Heart Association (AHA). Confira as recomendações, modificadas ou incluídas a partir de novos estudos.

Administração de epinefrina

Epinefrina na dose de 1 mg deve ser administrada em toda parada cardiorrespiratória (PCR), a cada 3 a 5 minutos ou, de forma mais prática, a cada 2 ciclos de compressões torácicas. Quando a PCR ocorre em ritmo não chocável (atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia) pode ser administrada assim que possível e quando ocorre nos ritmos chocáveis (fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso) pode ser administrada após falha da desfibrilação, geralmente após o terceiro choque. O objetivo da epinefrina é melhorar a pressão de perfusão coronariana e cerebral durante a RCP e os estudos mostram que aumenta a chance de retorno da circulação espontânea e sobrevida no curto prazo.

Outras medicações:

• Antiarrítmicos como amiodarona ou lidocaína têm benefício em mortalidade nos casos de PCR testemunhada que ocorre em ritmo chocável e que não responde a desfibrilação;
• Corticosteroides também já foram testados e os resultados são controversos, com benefício incerto;
• Administração de cálcio teve algum benefício em um estudo com muitos confundidores e, recentemente, estudo randomizado não encontrou benefício da medicação no retorno da circulação espontânea, não sendo recomendado de rotina. Pode ser utilizado quando há hipercalemia e overdose por bloqueador de canal de cálcio.
• Bicarbonato de sódio é outra medicação sem evidência de benefício, também não recomendada de rotina. Além disso, parece piorar o prognóstico, com redução de sobrevida e recuperação neurológica. Pode ser considerado em situações de hipercalemia e overdose por algumas drogas.
• Magnésio como antiarrítmico também não parece ter benefício, não melhorando retorno de circulação espontânea, sobrevida ou prognóstico neurológico, independente do ritmo de PCR. Pode ser considerado em caso de torsades de points.

Circulação extracorpórea

Este tipo de suporte, que consiste na colocação de um dispositivo que faz um “desvio” na circulação cardiopulmonar, oxigenando o sangue por uma máquina, pode ser considerado em casos selecionados, desde que exista uma equipe adequadamente treinada e suporte adequado. É uma intervenção bastante complexa que permite a perfusão de órgãos vitais até que condições potencialmente reversíveis que causaram a PCR sejam resolvidas. Porém, ainda é necessário definir critérios de seleção e o melhor momento para a instalação do dispositivo de suporte.

Cateterismo

Todos os pacientes com PCR de causa cardíaca suspeita e supradesnivelamento do segmento ST (supra de ST) no eletrocardiograma (ECG) devem ser encaminhados para o cateterismo de emergência, assim como pacientes sem supra de ST que apresentem instabilidade hemodinâmica ou elétrica ou sinais de isquemia em progressão. Quando há indicação de cateterismo, este deve ser realizado independente do status neurológico do paciente. Pacientes estáveis sem supra de ST não têm indicação de cateterismo de emergência, já que diversos estudos não encontraram benefício quando comparado ao exame tardio. Leia mais: Clinical Drops: colecistectomia, cateterismo vesical e mais!

Controle de temperatura

Todos os pacientes que não obedecem a comandos após o retorno da circulação espontânea, independente do local da PCR, devem receber tratamento que inclui estratégia de controle de temperatura. Esta engloba desde a hipotermia até manutenção de normotermia e prevenção de febre. A temperatura deve ser mantida constante entre 32 e 37,5 graus por pelo menos 24 horas e devem existir protocolos hospitalares para esse controle. A temperatura alvo foi aumentada para 37,5 pois não houve diferença em um estudo que comparou esta temperatura com 33 graus. Não há preferência por temperaturas específicas para subgrupos diferentes e não está definido se há um método de resfriamento melhor que outro. Quando o paciente apresenta hipotermia espontânea não deve ser aquecido a mais de 0,5 grau por hora e há benefício do aquecimento controlado. Ainda, não se recomenda infusão de solução intravenosa gelada de rotina no atendimento pré-hospitalar após retorno de circulação espontânea.

Convulsões

Essa complicação ocorre em 10-35% dos pacientes com PCR que não obedecem a comandos após retorno da circulação espontânea. Sua ocorrência após 24 horas tem melhor prognóstico. Recomenda-se o tratamento de qualquer convulsão clinicamente aparente assim como de atividade convulsiva vista pelo eletroencefalograma (EEG). O EEG deve ser realizado rapidamente em pacientes que não obedecem a comandos após o retorno da circulação espontânea e deve ser repetido ou mantido de forma contínua nos que se mantêm arresponsivos.

Doação de órgãos

A doação de órgãos deve ser considerada em todos os pacientes que têm retorno de circulação espontânea e critérios para morte encefálica e as decisões devem seguir as orientações e legislação locais. Além disso, é importante passar a reconhecer a doação de órgãos como um desfecho da PCR.

Comentários e conclusão

Esta atualização da AHA trouxe algumas mudanças nas recomendações e reforço de recomendações anteriores baseadas em novos estudos. Ainda há muito o que se definir no contexto de PCR, porém as orientações atuais auxiliam no melhor manejo do paciente e chance de recuperação. Ouça ainda: Highlights AHA – American Heart Association [podcast]