Como melhorar o atendimento à parada cardiorrespiratória?

O atendimento a uma parada cardiorrespiratória (PCR) é comum nos setores de emergência e terapia intensiva, mas também não é tão incomum nas enfermarias. Por isso, todo profissional deve estar atualizado e preparado para atender essa situação de emergência médica de acordo com as diretrizes para suporte avançado de vida (ACLS).

Precisamos lembrar que a PCR é o evento final da vida de toda pessoa e devemos saber distinguir as pessoas que uma PCR farão simplesmente parte do seu final de vida, daquelas que inesperadamente têm uma PCR e exigirão nossos esforços – apesar dessa tarefa não ser sempre fácil, ela é muito importante. Outra coisa importante é lembrar que os objetivos do atendimento da RCP são o retorno à circulação espontânea (ROSC), a obtenção de bons parâmetros neurológicos após a ROSC e, por fim, a alta hospitalar. Apesar dos nossos esforços, dentre os pacientes com PCR extra-hospitalar a ROSC é obtida em cerca de 25% dos casos (isso sobe para até 50% dos casos intra-hospitalares) e conseguimos dar alta para cerca de 10% dos pacientes.

O Annals of Emergency Medicine publicou um artigo revisando e discutindo as medidas mais importantes para executarmos um bom atendimento e melhorar os resultados obtidos. Os autores revisaram as recomendações mais recentes e discutem os motivos pelos quais os tratamentos foram indicados ou abandonados pela última diretriz da American Heart Association (AHA).

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Nos próximos parágrafos você poderá encontrar as principais mensagens para melhorar ainda mais a realização do ACLS por você e sua equipe.

Massagem cardíaca ou compressões torácicas

• É responsável por manter a perfusão tecidual cerebral e dos demais órgãos. Por isso, devemos evitar suas interrupções e outras coisas que a atrapalhem. Há consenso que o início rápido de uma massagem de boa qualidade melhora o ROSC e os desfechos neurológicos.
• Ventilações aumentam a pressão intratorácica, reduzindo o retorno venoso e prejudicando, então, a eficácia da massagem. Por isso, hiperventilar pacientes é um erro.
• A utilização de dispositivos automatizados (como o AutoPulse) não se mostrou superior a uma massagem bem realizada, mas pode ser útil quando dispomos de uma equipe reduzida para realizar as diversas tarefas do atendimento ou quando o tempo de RCP é alto e a equipe já está fadigada.
• Estudos observacionais mostram que a técnica compression-only pode ser benéfica quando executada por até três ciclos de 30 compressões. Como ela não envolve utilizar o famigerado boca-a-boca num completo estranho na rua, ela pode ser uma alternativa útil a se ensinar à população leiga.

Checagem de ritmo

• Com a presença de um médico e do desfibrilador, a cada 2 minutos, interrompemos as compressões torácicas e checamos o ritmo na tela. Apenas se o ritmo for compatível com pulso, checaremos um pulso central – isso evita um tempo desnecessário procurando pulso.

Desfibrilação

• É a intervenção com maior evidência de sucesso para terminar arritmias ventriculares na PCR. Por isso, no contexto hospitalar, assim que o desfibrilador está presente devemos utilizar ele para checar o ritmo da PCR.
• Quando optamos por desfibrilar, antes disso, é necessário carregar o aparelho. Sugere-se que, enquanto o aparelho está sendo carregado, as compressões sejam retomadas (todo segundo de perfusão tecidual importa).
• Aqui vai uma dúvida muito frequente… Depois de uma desfibrilação é muito comum a ocorrência de atividade elétrica que pode ser compatível com pulso e isso nos leva a fazer uma checagem de pulso, mas o problema é que a atividade elétrica sem pulso (AESP) é muito comum nessa situação! Por isso, a recomendação é que depois de uma desfibrilação, você volte imediatamente a fazer compressões torácicas!

Vias aéreas

• Muita dúvida existe nesse ponto. O consenso é que devemos estabelecer algum tipo de via aérea (dispositivo supraglótico, máscara-balão, tubo orotraqueal etc), mas não sabemos se há benefício na intubação orotraqueal, nem sabemos quando seria o melhor momento para intubar o paciente.

Punções venosas e medicações

• Punções venosas podem exigir a interrupção desnecessária da massagem. A utilização de acessos intraósseos permite reduzir isso.
• O papel dos vasopressores é que eles geram vasoconstrição periférica e permitem o direcionamento do fluxo gerado pela compressão torácica para os órgãos nobres, aumentando a pressão de perfusão cerebral e coronariana. Por isso, a adrenalina é sempre a primeira droga a ser administrada no algoritmo do ACLS.
• Amiodarona e lidocaína são os antiarrítmicos estudados para casos de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVSP). Apesar de não termos evidência de que essas drogas aumentem a taxa de alta hospitalar, eles parecem aumentar o número de ROSC, e a amiodarona é associada com uma tendência a resultados melhores e menos efeitos indesejados (por isso, é a droga de escolha).
• Pessoas que sobrevivem a uma FV/TVSP têm indicação de inserção de cardiodesfibrilador implantável (CDI).
• Pacientes com FV/TVSP devem ser pesquisados para uma etiologia para o evento (isquemia, doenças estruturais cardíacas) e mantidos com um dos antiarrítmicos utilizados até que sua etiologia seja diretamente tratada. Caso contrário, existe pouca evidência para sua manutenção crônica, principalmente, quando os pacientes possuem CDI.
• Adrenalina tem efeitos deletérios pela ação nos receptores miocárdicos beta adrenérgicos, além de ser menos eficaz em pH ácido. Pela ausência dessas características, a vasopressina foi testada e utilizada na diretriz de 2010. Porém, novos trabalhos não mostraram nenhum benefício dela sobre a adrenalina e ela foi abandonada na diretriz de 2015 para simplificar o atendimento.
• Alguns pequenos estudos mostraram benefício na combinação de doses específicas de adrenalina, vasopressina e metilprednisolona. Mesmo assim, ainda há pouco material para que isso seja recomendado rotineiramente no atendimento e devemos dar tempo para o surgimento de evidências mais consistentes.

Mais do autor: ‘Sepse: entenda a importância do balanço hídrico negativo’

Sedação e ventilação após ROSC

• Evite utilizar a sedação logo após o ROSC para que se possa avaliar se o paciente teve algum dano neurológico.
• A ventilação deve ser feita de acordo com as estratégias de proteção pulmonar, ou seja, o volume corrente deve ficar em torno de 6 mL/Kg (utilize o peso ideal do paciente para isso).
• Evite dessaturação e também hiperóxia, ambas são lesivas. Da mesma forma, hiper e hipocapnias também são lesivas e devem ser monitorizadas e evitadas. O ideal é uma saturação em torno de 94% e uma pCO2 entre 40 e 45 mmHg.

 

Hipotensão e choque

• A resposta inflamatória pode gerar vasodilatação periférica, contribuindo para o processo, podemos ter um coração disfuncional e hipodinâmico.
• A utilização da ultrassonografia à beira do leito, método cada vez mais consagrado nos grandes centros, mostra-se benéfica para guiar os passos abaixo.
• Devemos escolher algum método para guiar a infusão de fluidos necessária à maioria desses pacientes. Quando considerarmos que o paciente está euvolêmico e, ainda assim, hipotenso, a administração imediata de noradrenalina imediatamente é fundamental. O alvo é manter uma pressão arterial média em torno de 90 mmHg (maior que o alvo típico de 65 mmHg).
• Pacientes que mesmo assim mantêm uma má perfusão tecidual (enchimento capilar maior que 4 segundos, hiperlactatemia, oligúria) devem receber inotrópicos (como dobutamina).

Referências:

• Jentzer JC, Clements CM, Wright RS, White RD, Jaffe AS. Improving survival from cardiac arrest: a review of contemporary practice and challenges. Ann Emerg Med. 2016; 68(6): 678-89
• ACLS 2015, disponível em: https://circ.ahajournals.org/content/132/18_suppl_2.toc