Hiponatremia: Uma abordagem prática

A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum no ambiente hospitalar, acometendo um terço dos pacientes internados e, uma vez presente, se relaciona ao incremento da morbimortalidade, tempo de internação e custos assistenciais. Dessa forma, é um tema extremamente relevante e que deve ser dominado por todo clínico.  

As classificações da hiponatremia 

As múltiplas formas de se classificar a hiponatremia, embora úteis e relevantes, geram um certo grau de confusão na hora de tomar as condutas, e por esse motivo buscamos sintetizá-las, de forma didática, na tabela que se segue. 

 

Como classificar a hiponatremia?
Parâmetros	Categorias	Características
Cronologia	Aguda	Instalação documentada há menos de 48h, sendo uma condição incomum e costumeiramente relacionada a períodos pós-operatórios, na sequência de maratonas, afogamentos ou intoxicação autoinduzida por água. A preocupação com a síndrome de desmielinização osmótica (SDO) é baixa, pela ausência de tempo hábil para as adaptações osmóticas da micróglia e astrócitos.
	Crônica	Instalação documentada ou presumida há 48h ou mais, permitindo a adaptação osmótica das células do sistema nervoso central e, dessa forma, cursando, geralmente, com menor gravidade dos sintomas, mas maior propensão à SDO.
Sintomatologia	Assintomática	Apresentação comum na hiponatremia crônica leve a moderada. Testes neuropsicométricos podem ser úteis para a identificação de alterações subclínicas relevantes sob o aspecto ocupacional: motoristas, pilotos e profissionais expostos a altitudes, por exemplo.
	Leve a moderada	Cefaleia, letargia, fadiga, tontura, náuseas, vômitos, confusão mental, esquecimentos, distúrbios da marcha ou câimbras.
	Grave	Edema cerebral, edema pulmonar neurogênico, crise convulsiva, coma, parada respiratória e morte encefálica.
Status volêmico	Hipovolêmica	Perdas gastrointestinais ou renais, bem como restrição do acesso à água ou ampliação das perdas insensíveis, como na hipertermia.
	Euvolêmica	SIAD, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, uso de fármacos e síndromes paraneoplásicas.
	Hipervolêmica	Insuficiência cardíaca, doença hepática crônica avançada e síndrome nefrótica.
Natremia	Leve	130 a 134 mEq/L
	Moderada	120 a 129 mEq/L
	Grave	< 120 mEq/L
Tonicidade / Osmolaridade    Fórmula:   2xNa + Glicose/18 + Ureia/6	Hipotônica ou verdadeira	< 275 mOsm/kg
	Isotônica	275 a 290 mOsm/kg
	Hipertônica (pseudo-hiponatremia)	> 290 mOsm/kg

 Uma vez compreendidas as classificações destinadas à hiponatremia, vamos seguir a discussão tomando por base os cenários clínicos mais relevantes.  

1. Hiponatremia com sintomas graves 

Os indivíduos que se apresentam com sintomas graves, caracterizados por crise convulsiva, coma ou parada respiratória, devem ser tratados de maneira emergencial com bolus de solução de cloreto de sódio (NaCl) a 3%. Esse cenário é mais provável diante de instalação aguda de natremia inferior a 125 mEq/L. 

Como prescrever o bolus de NaCl 3%?  

• Apresentação: NaCl 3%;  

• Posologia: 100 a 150 mL de NaCl 3% ou 2-4 mL/kg; 

• Via de administração: endovenosa; 

• Tempo de infusão: 20 a 40 minutos;  

• Meta: resolução dos sintomas e elevação da natremia em 4-6 mEq/L em 1 a 6 horas;  

• Parâmetro de segurança: avaliação da natremia de 1/1 hora até alcançar o alvo, a partir de quando a frequência de mensuração pode ser reduzida para cada 6 a 12 horas. A taxa de correção não deve exceder 8 mEq/L em 24 horas.  

A má notícia é que a solução salina a 3% é indisponível em nosso meio, sendo necessária a montagem da solução. A maneira mais tradicional de confeccioná-la é a seguinte: 

Solução de NaCl 3%: 

• Cloreto de sódio 0,9% ————- 890 mL 
• Cloreto de sódio 20% ————– 110 mL 

Veja também: Hiponatremia e hipercalemia ocorrem na insuficiência adrenal primária, secundária / terciária ou em todas as formas?

     2. Hiponatremia nas síndromes edemigênicas 

A hiponatremia hipervolêmica, atribuível à insuficiência cardíaca, doença hepática crônica avançada ou síndrome nefrótica, frequentemente dispensará a infusão de salina hipertônica, conduta que agravar a retenção hidrossalina e síndrome edemigênica.  

Nesses casos, o aumento do conteúdo de fluido extracelular é, em geral, acompanhado pela redução do volume intravascular, em uma teoria denominada underfilling, que costumeiramente traz dificuldades ao processo de efetiva descongestão, expressas por hipotensão postural, síndrome de baixo débito, piora da função renal, alterações hidroeletrolíticas e alcalose metabólica.  

O tratamento mais adequado, portanto, é a restrição de fluidos a 500 mL/dia (ou ingestão de água condicionada à sensação de sede), acoplada à diureticoterapia, com destaque para a furosemida, em dose variável na dependência da etiologia, do uso crônico prévio da medicação ou presença de preditores de resistência diurética. De uma forma geral, pode-se lançar mão da dose de 20 a 40 mg de furosemida, pela via endovenosa, a cada 8 a 12 horas, com avaliações seriadas da natremia e resposta diurética. 

 

Furosemida na insuficiência cardíaca (ESC, 2019)

Doses:  Virgens de diuréticos de alça: 0,5 a 1 mg/kg/dia (EV);  Usuários crônicos de diuréticos de alça: ofertar o dobro da potência do tratamento oral pela via endovenosa (1 comprimido de 40 mg de furosemida equivale a 1 ampola de 20 mg de furosemida).  Parâmetros de resposta:  Débito urinário > 100-150 mL/h;   Sódio urinário > 50 a 70 mEq/L;  Débito urinário > 3-4L/dia.

  

A ureia por via oral é considerada um tratamento apropriado da hiponatremia entre os portadores de insuficiência cardíaca, com doses variáveis entre 15 e 60 g/dia (0,25 a 0,5 g/kg/dia). A palatabilidade, um grande limitador da adesão terapêutica, pode ser parcialmente contornada com a diluição em sucos cítricos.  

Os vaptanos (tolvaptano, com dose inicial de 15 mg, avaliado no estudo EVEREST) e os inibidores do contransportador de sódio e glicose do tipo 2 (iSGLT2) têm sido empregados, com evidências ainda incipientes, no manejo da hiponatremia refratária hipervolêmica. 

Por fim, a infusão de albumina humana pode ser considerada especificamente nos portadores de doença hepática crônica avançada e hiponatremia na presença de disfunção circulatória evidente, embora não seja uma conduta embasada em evidências, exceto na presença concomitante de injúria renal aguda.  

      3. Hiponatremia hipovolêmica 

A hiponatremia hipovolêmica é altamente prevalente, especialmente entre os idosos, que frequentemente têm alguma restrição de acesso à água. 

Além da baixa ingestão de água, as etiologias podem estar associadas a perdas gastrointestinais (diarreia, vômitos e sangramentos, com sódio urinário tipicamente < 30 mEq/L) e renais (diureticoterapia, tubulopatias, insuficiência adrenal ou hipoaldosteronismo, com sódio urinário frequentemente > 30 mEq/L).  

Nesses casos, a recomendação é de realizar a expansão volêmica com solução fisiológica (NaCl 0,9%), com volume entre 20 a 30 mL/kg/dia, enquanto se acompanha a evolução da natremia, sem a necessidade, ao menos em um primeiro momento, de NaCl a 3%.  

    4. Hiponatremia euvolêmica 

Nesse grupo devemos diferenciar a síndrome de antidiurese inapropriada (SIAD) de hipotireodismo, insuficiência adrenal, síndromes paraneoplásicas e eventos adversos relacionados a fármacos (tiazídicos, AINEs, antidepressivos, anticonvulsivantes e opioides).  Outras condições incluem a potomania e polidipsia, distintas pelo aumento do volume e baixa densidade urinária. 

Um raciocínio válido na interpretação da propedêutica é o seguinte: O que esperar da concentração urinária diante da hiponatremia? A hiponatremia euvolêmica nada mais é do que o excesso de água livre. Nessa condição, a resposta fisiológica esperada seria uma urina maximamente concentrada, densa e com elevação do conteúdo de  sódio. Fora desse contexto, a antidiurese inapropriada deve ser suspeitada.  

Quando suspeitar de SIAD?

Hiponatremia euvolêmica com os seguintes achados:  Sódio urinário > 30 mEq/L;   Densidade urinária > 1.003;   Osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg

A medida mais tradicional no manejo da hiponatremia euvolêmica é a restrição hídrica a 500 mL/dia (ou ingestão de água somente na presença de sede). Tal conduta, entretanto, é capaz de elevar somente discretamente a natremia, em 1 a 2 mEq/L, em um período de 24 a 48 horas, sendo ineficaz em cerca de um terço dos pacientes e contraindicada na presença de doença renal avançada, com débito urinário inferior a 1,5L/dia, devendo-se manter atenção especial em desnutridos e em climas quentes e secos. 

Na segunda linha de tratamento estão a ureia por via oral (dose inicial de 15 g) e os vaptanos (dose inicial de 7,5 mg). O uso dos iSGLT2 também tem se mostrado eficaz na hiponatremia euvolêmica, a exemplo da empagliflozina (25 mg/dia), especialmente em pacientes sob dieta rica em sódio e potássio.   

A reposição com solução salina a 3% pode ser implementada, podendo-se lançar mão da infusão contínua baseada na fórmula do déficit corporal de sódio (abaixo explicitada) ou, de forma mais simples, com taxa de infusão de 0,5 a 1 mL/kg/hora, com vigilância seriada da natremia, pelo menos de 8/8 horas.  

A fórmula de Adrogué-Madias permite a predição da mudança do sódio sérico a partir da infusão de soluções com concentrações variadas: 

Fórmula de Adrogué-Madias  ΔNa+ (mudança esperada na natremia com a infusão de 1L de solução) =   [(Na+ solução + K+ solução) – Na+ sérico] / Água corporal total + 1
Concentrações de sódio das soluções:      NaCl 3% = 513 mmol/L;    NaCl 0,9% = 154 mmol/L;    Ringer Lactato = 130 mmol/L;    NaCl 0,45% = 77 mmol/L;    Soro glicosado a 5% = 0.	Conteúdo de água corporal total (L):   Percentual do peso (kg):   Criança: 60%;   Homem: 60%;   Mulher: 50%;   Idoso: 45%.

  

      5. Hiponatremia hipertônica 

A hiponatremia hipertônica, também conhecida como pseudo-hiponatremia, se dá pela expansão aquosa plasmática decorrente da presença abundante de glicose, triglicérides e paraproteínas, bem como moléculas osmoticamente ativas, como o manitol, no fluido extracelular. 

Vale frisar que, nesses casos, geralmente a hiponatremia é apenas leve a moderada e que, com a substituição da técnica de espectrometria por emissão de chama por potenciometria , tem se tornado uma questão de menor relevância.  

Uma fórmula a ser lembrada é a da correção da natremia pela glicemia, especialmente relevante nas emergências metabólicas relacionadas ao diabetes: 

Fórmula de Katz:  

Sódio corrigido = Sódio + [1,6 x (glicose – 100)]/100 

      6. O sódio está subindo mais rápido do que o esperado… 

A correção exageradamente rápida da natremia está correlacionada à ocorrência de uma grave complicação: a síndrome de desmielinização osmótica (SDO).  

A desmielinização osmótica envolve a quebra da barreira hematoencefálica dos astrócitos, gerando recrutamento sequencial do complemento (IgG + C3d), com promoção de dano secundário à mielina dos oligodendrócitos.  

O quadro clínico é variável, atrasado em relação a correção em 2 a 6 dias e pode incluir disfagia, disartria, espasticidade, distúrbios do comportamento, déficit cognitivo, delírio, convulsões, tetraparesia e coma.  

A prevenção exige a análise seriada da natremia, evitando-se ascensão além de 6 a 8 mEq/L nas primeiras 24 horas.  

Os principais fatores de risco incluem a hiponatremia acentuada (< 110 mEq/L), hipocalemia, etilismo, desnutrição, doença hepática crônica, transplantados hepáticos e extremos de peso (< 60 e > 100 kg).  

Durante a terapia da natremia, a constatação de correção exagerada pode ser freada e/ou revertida com as seguintes ferramentas:  

• Interrupção da restrição hídrica e da infusão de solução salina hipertônica ;  

• Administração de desmopressina (1 a 3 mcg SC/EV a cada 6-8h); 

• Infusão de soluções hipotônicas: soro glicosado a 5% (2-3 mL/kg/h em 2 a 4 horas). 

É importante lembrar que, uma vez balanceada a natremia em um período de 24-48 horas, o risco de SDO é extremamente minimizado, ou seja, há uma janela de oportunidade para “correr atrás do prejuízo”.  

Saiba mais: Hiponatremia: como consertar na emergência? [ABRAMEDE 2018]

        7. Necessidade de correção dupla de hiponatremia e hipocalemia 

A presença concomitante de hiponatremia e hipocalemia gera, obviamente, a necessidade de aporte simultâneo de potássio e sódio.  

O potássio, sendo um íon predominantemente intracelular, uma vez depletado, promove o influxo de sódio para o meio intracelular, de forma a manter o equilíbrio eletroquímico.  

Por outro lado, na correção da hipocalemia, é esperado que ocorra o movimento em sentido contrário: migração do sódio do meio intracelular para o extracelular. 

Dessa forma, entende-se o risco de correção exagerada da hiponatremia na reposição combinada.  

Uma maneira prática de se fazer a reposição combinada é a seguinte (lembrando-se de manter maior atenção para a variação da natremia e da inclusão do potássio na fórmula preditiva de Adrogué-Matias): 

Solução para a reposição combinada de sódio e potássio 

• Cloreto de sódio 0,9% – 890 mL 

• Cloreto de sódio 20% – 110 mL 

• Cloreto de potássio 19,1% – 8 mL (20 mEq) 

Conclusão e Mensagens práticas 

• A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais frequente no ambiente hospitalar. 

• As classificações da hiponatremia, embora múltiplas, são importantes para a orientação terapêutica.  

• A hiponatremia associada a sintomas graves deve ser tratada como uma emergência com destaque para o bolus de cloreto de sódio a 3% (NaCl 3%) até a resolução dos sintomas e elevação da natremia em 5 mEq/L.  

• A hiponatremia crônica, leve a moderada, deve receber um tratamento bem menos agressivo, que pode se basear simplesmente na suspensão de um fármaco potencialmente implicado ou restrição hídrica, sendo esse grupo especialmente vulnerável à síndrome de desmielinização osmótica com as correções exageradas.  

• Os vaptanos e os iSGLT2 despontam como ferramentas adicionais na hiponatremia hipervolêmica e euvolêmica, embora evidências mais contundentes se façam necessárias para a definição dos melhores nichos terapêuticos.