Hemocultura de cateter venoso central (CVC)

As infecções são causas frequentes de deterioração clínica entre os pacientes internados. Nesse cenário nosocomial, uma vez suspeitada de complicação infecciosa, é sempre um passo útil a lembrança das invasões presentes, como os cateteres venosos centrais (CVC).

A rigor, um CVC inserido há mais do que 3 ou 5 dias deve ser considerado, de maneira objetiva, como um foco infeccioso em potencial. Contudo, antes de atribuir causalidade da síndrome infecciosa ao dispositivo intravascular, algumas perguntas devem ser respondidas com clareza:

• Há um foco infeccioso alternativo mais provável do que a infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter (ICSRC)?
• Há sinais flogísticos evidentes no sítio de inserção do CVC?
• Por ocasião da coleta de amostra de sangue refluído do CVC, os cuidados para evitar a contaminação durante a manipulação foram adotados?
• O germe identificado na hemocultura do CVC representa um agente infeccioso real ou se trata apenas de contaminação da amostra ou colonização do cateter? Aqui, há de se destacar o papel especial da microbiota cutânea como contaminante de amostras, a exemplo do Staphylococcus coagulase-negativo.
• As hemoculturas periféricas evidenciaram a bacteremia pelo mesmo germe e com um intervalo temporal favorável à hipótese de ICSRC?

Toda essa reflexão é válida, pois os falso-positivos nas hemoculturas de CVC (“falsas bacteremias”) ocorrem com odds ratio de 2,69 em amostras dessa natureza, gerando o potencial de desencadear consequências deletérias, entre as quais:

• Desencadeamento de antibioticoterapia desnecessária e as suas consequências, como estímulo à resistência antimicrobiana, diarreia por Clostridioides difficile, nefrite intersticial e farmacodermias;
• Ampliação do tempo de internação e dos custos hospitalares, notadamente por ocasião de “bacteremias falsas” por germes potencialmente mais virulentos, com tropismo para o endocárdio, como Staphylococcus aureus, Enterococcus e Candida, a exigir hemoculturas seriadas, ecocardiografia transtorácica ou transesofágica e avaliação oftalmológica.
• Condenação inapropriada à retirada de um dispositivo que ainda poderia ser útil sob outros aspectos, fato que é ainda mais relevante quando se trata dos cateteres venosos centrais de longa duração.

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Dessa forma, a decisão sobre coletar hemoculturas de CVC deve ser sempre individualizada, ponderando fatores como sinais infecciosos locais (dor, eritema e presença de secreção purulenta) e sistêmicos, tipo de cateter (tunelizado ou não tunelizado; temporário ou de longa permanência) e o intervalo de tempo desde que foi puncionado.

Outro aspecto que jamais deve ser esquecido:

O CVC, suspeito ou não de ser o foco infeccioso, ainda é útil? Se a resposta a essa pergunta for não, remova-o sem muito pestanejar, com a devida atenção técnica necessária para evitar a embolia gasosa.

Então eu nunca devo solicitar uma hemocultura de refluído de CVC?

O teste somente deve ser solicitado quando há uma preocupação real com ICSRC, ou seja, em usuários de CVC com inserção há mais do que alguns poucos dias e com sinais e sintomas infecciosos, como febre, calafrios ou hipotensão, na ausência de outros focos infecciosos alternativos mais prováveis ou neutropenia febril.

Nesse cenário, antes de iniciar a antibioticoterapia, deve-se obter um par de hemoculturas do cateter central e de veia periférica, com os devidos cuidados de desinfecção do CVC e da pele, mantendo-se atenção ao intervalo entre a positivação das culturas:

Se ambos sítios de culturas tornam-se positivos para o mesmo germe, a antecipação, em 2 horas ou mais, da amostra proveniente do CVC, em relação ao sítio periférico, embasa o diagnóstico de ICSRC.

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Conclusão e Mensagens práticas

As invasões, como os cateteres venosos centrais (CVC), sempre devem ser lembradas diante de síndromes infecciosas nosocomiais. Entretanto, antes de se atribuir causalidade a elas, deve-se excluir outros focos infecciosos mais prováveis. Uma vez ausentes, pode-se considerar as culturas pareadas do sangue refluído de CVC e de veias periféricas, desde que respeitados os cuidados de desinfecção prévia do dispositivo e da pele. A positividade para germes típicos da microbiota cutânea deve gerar a suspeição de contaminação da amostra, enquanto a positividade para os mesmos germes, em ambos sítios, com identificação mais precoce, em ao menos 2 horas, nas amostras de sangue do refluído do CVC, embasam a suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter (ICSRC).