Drenagem pleural no derrame parapneumônico: quando indicar?

As indicações de drenagem na infecção pleural são orientadas por várias diretrizes, mas pouco se sabe sobre seu desempenho diagnóstico na prática clínica.

Trata-se de decisão frequente na prática hospitalar, sobretudo para clínicos, pneumologistas, intensivistas e cirurgiões torácicos: indicar ou não drenagem torácica no derrame parapneumônico.

Estudo publicado em julho de 2026 na Respiratory Investigation comparou diretamente os quatro algoritmos diagnósticos mais utilizados, a maioria pautada na opinião de especialistas, com o propósito de identificar abordagens que minimizem atrasos terapêuticos e drenagens desnecessárias.

Apesar do delineamento retrospectivo, o estudo forneceu informações objetivas para individualizar a escolha do algoritmo conforme o contexto clínico, priorizando sensibilidade ou especificidade.

Qual foi a pergunta PICO?

População

Adultos com idade ≥ 18 anos com infecção pleural atendidos em dois hospitais japoneses entre 2017 e 2023.

Intervenção

Classificação dos pacientes segundo quatro algoritmos para indicação de drenagem pleural:

1. critérios de Light;
2. consenso do American College of Chest Physicians (ACCP);
3. diretriz da British Thoracic Society de 2003 (BTS 2003);
4. diretriz da British Thoracic Society de 2023 (BTS 2023).

Comparadores

Comparação entre os próprios algoritmos preditivos.

Outcome, ou desfecho

Acurácia na predição da necessidade de drenagem pleural, incluindo sensibilidade, especificidade, valores preditivos e razões de verossimilhança.

O desfecho foi definido como necessidade de drenagem pleural ou óbito atribuído a foco mantido não drenado.

Quais algoritmos foram comparados?

Critérios de Light

Incluem purulência macroscópica, bacterioscopia positiva, pH < 7,0, glicose < 40 mg/dL ou derrame loculado.

Consenso ACCP

Inclui purulência macroscópica, bacterioscopia positiva, pH < 7,2, glicose < 60 mg/dL, derrame ocupando mais da metade do hemitórax ou derrame loculado.

Diretriz BTS 2003

Inclui purulência macroscópica, bacterioscopia positiva, pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL ou LDH > 1.000 U/L.

Diretriz BTS 2023

Inclui purulência macroscópica, pH < 7,2 ou entre 7,2 e 7,4 associado a outros fatores, glicose < 72 mg/dL, derrame pleural ocupando mais da metade do hemitórax ou derrame loculado.

Dois critérios inovadores dessa diretriz foram excluídos da análise: septações à ultrassonografia torácica e captação pleural de contraste à tomografia computadorizada, pois não foram rotineiramente empregados nos hospitais de origem.

Qual é o racional biológico da drenagem?

A infecção pleural contempla desde derrames parapneumônicos não complicados até empiema organizado.

Enquanto as formas iniciais respondem à antibioticoterapia isolada, infecções complicadas apresentam maior carga bacteriana e acidez locorregional, formando loculações que dificultam a penetração dos antimicrobianos e tornam a drenagem necessária.

A drenagem pode ocorrer por meio de inserção de dreno de tórax, cirurgia toracoscópica videoassistida (video-assisted thoracoscopic surgery, VATS), toracocentese de repetição com fibrinolítico ou decorticação aberta.

Os algoritmos existentes procuram identificar precocemente esse estágio complicado utilizando marcadores bioquímicos e achados radiológicos.

Como foi o desenho do estudo?

Trata-se de um estudo retrospectivo de acurácia diagnóstica, que contemplou apenas dois hospitais municipais japoneses e incluiu 215 pacientes alocados entre 2017 e 2023.

A mediana de idade foi de 83 anos e houve predomínio masculino, de 69%.

Entre os pacientes incluídos, 58% evoluíram com o desfecho de interesse: drenagem pleural ou óbito relacionado à infecção.

Entre os 819 pacientes triados, foram excluídos pacientes nos seguintes cenários:

• ausência de exposição à antibioticoterapia, por julgamento clínico de que infecção era hipótese improvável;
• ausência de elementos para aplicação dos critérios de Light;
• definição de transudato pelos critérios de Light;
• suspeita de etiologia maligna.

Quais foram os principais resultados?

A performance diagnóstica dos testes pode ser sumarizada da seguinte forma:

RV: razão de verossimilhança.

Destaca-se a maior sensibilidade e o maior valor preditivo negativo do algoritmo ACCP, com potencial de evitar atrasos em drenagens pleurais apropriadas, mas às custas de elevado número de falsos positivos.

Em contrapartida, a maior especificidade e o maior valor preditivo positivo foram atribuídos ao algoritmo BTS 2003, potencialmente útil para selecionar corretamente indivíduos para a drenagem pleural, embora com maior risco de perda de casos que necessitariam de intervenção.

Os critérios radiológicos, como loculações e derrame ocupando mais de 50% do hemitórax, auxiliaram no aumento da sensibilidade do algoritmo BTS 2023.

Entre os 215 pacientes alocados no estudo, foram identificadas 22 mortes atribuídas à infecção respiratória, correspondendo a 10,2%.

A drenagem pleural foi realizada em 136 pacientes, sendo 106 por drenos torácicos, 49,3%, e 30 por decorticação cirúrgica, 14%.

Principais critérios de indicação

Todos os algoritmos consideram purulência macroscópica e bacterioscopia positiva, mas divergem nos pontos de corte de pH, glicose, LDH e nos critérios de imagem.

A tabela também destaca que septações à ultrassonografia torácica e captação pleural de contraste à tomografia computadorizada são critérios inovadores incluídos apenas na BTS 2023, embora não tenham sido avaliados neste estudo.

Pontos fortes

O estudo foi a primeira validação externa da diretriz BTS 2023 e comparou diretamente os quatro algoritmos mais amplamente utilizados.

Limitações

As principais limitações incluíram:

• natureza retrospectiva do estudo;
• inclusão de apenas dois hospitais regionais asiáticos;
• tamanho amostral modesto;
• decisão de drenagem baseada no julgamento clínico dos médicos assistentes;
• população majoritariamente idosa;
• ausência de rotina ultrassonográfica torácica para identificação de septações;
• ausência de tomografia contrastada de rotina;
• possível subestimação do desempenho da BTS 2023;
• ausência de medida do pH pleural em 36% dos casos.

Mensagem prática

O estudo reforça que não existe um algoritmo universalmente superior para predizer derrame pleural complicado ou necessidade de drenagem pleural.

Em pacientes com sepse, deterioração clínica rápida ou maior preocupação em não perder casos, o ACCP parece ser a estratégia mais adequada devido à elevada sensibilidade.

Em pacientes idosos, frágeis ou com maior risco de complicações relacionadas ao procedimento, a BTS 2003 pode reduzir intervenções desnecessárias por apresentar maior especificidade.

A BTS 2023 representa uma alternativa intermediária, incorporando critérios de imagem e oferecendo melhor equilíbrio entre sensibilidade e especificidade do que as versões extremas.