Covid-19 e risco trombótico: como manejar a anticoagulação?

Dados de necropsias de pacientes com Covid-19 revelam trombose na microcirculação, levantando a hipótese de que a infecção pelo SARS-CoV-2 cause intensa resposta inflamatória (a chamada “tempestade de citocinas”), com estado de hipercoagulabilidade e isquemia de órgãos, o que, em conjunto com a hipoxemia, resulta em falência orgânica: liberação de citocinas → síndrome da resposta inflamatória sistêmica → morte celular → ativação da cascata de coagulação → microtromboses → isquemia e disfunção orgânica.

Até o momento, não há tratamento comprovadamente eficaz para a Covid-19, embora alguns estudos em andamento com drogas experimentais sejam promissores. Uma questão importante é o papel da anticoagulação em pacientes graves. Várias instituições já vêm adotando protocolos de anticoagulação, alguns com bons resultados. No entanto, ainda são necessários estudos, preferencialmente prospectivos e com um adequado número de participantes, para melhorar fundamentar a terapia anticoagulante nesse cenário, além de estabelecer um consenso quanto à melhor droga, à dosagem e à duração do tratamento.

Anticoagulantes e Covid-19

Muitos pacientes hospitalizados, independente de terem suspeita ou confirmação de Covid-19, já estão sob maior risco de tromboembolismo venoso devido à imobilização (ex.: pacientes intubados, pacientes em CTI). O risco de evento tromboembólico deve ser avaliado em qualquer paciente admitido no hospital, e a profilaxia deve ser oferecida para todos os casos de alto risco. Em caso de contraindicação à profilaxia farmacológica, recomenda-se o uso de métodos mecânicos.

Alguns protocolos sugerem doses intermediárias ou terapêuticas de forma rotineira nos casos de Covid-19, visando maior prevenção de tromboses microvasculares. No entanto, o uso de anticoagulantes, especialmente em pacientes em estado crítico, está associado a risco de complicações hemorrágicas. Não há, até o momento, consenso em relação ao anticoagulante, à dose e à duração de tratamento/profilaxia. Portanto, o manejo ser individualizado de acordo com os riscos trombótico e hemorrágico (ex.: funções renal e hepática, contagem plaquetária, comorbidades).

Saiba mais: Covid-19: Trombocitopenia pode ser um marcador de gravidade?

Outro aspecto importante, que deve ser considerado nos casos de Covid-19, é o fato de que anticoagulantes orais e antiagregantes plaquetários podem interagir com antivirais e drogas usadas em muitas instituições (inclusive de forma experimental). Um exemplo é lopinavir/ritonavir: ele reduz o efeito do clopidogrel e, em contrapartida, aumenta o efeito do ticagrelor (uma alternativa seria o uso de prasugrel, que não apresenta interação com o antiviral, mas é um antiagregante plaquetário mais caro). Em relação aos anticoagulantes, edoxabana e rivaroxabana não devem ser usadas durante o tratamento antiviral; e há necessidade de ajuste de dose de varfarina e de apixabana.

Vale enfatizar também que as medicações usadas no manejo dos pacientes com a infecção podem afetar a hemostasia, seja aumentando seja reduzindo o risco trombótico. Por exemplo, pacientes anticoagulados com heparina podem desenvolver trombocitopenia induzida por anticoagulante. Outro exemplo é a muito debatida hidroxicloroquina que parece ter efeitos antitrombóticos.

Trombose e Covid-19

As principais alterações da hemostasia observadas nos casos de infecção pelo SARS-CoV-2 são trombocitopenia leve e aumento do D-dímero. Estudos vêm apontando que tais achados relacionam-se a um pior prognóstico; maior necessidade de ventilação mecânica e de leito em unidade de tratamento intensivo, além de maior índice de óbito.

Como a elevação de D-dímero é um achado comum na infecção pelo SARS-CoV-2, tal parâmetro não deve ser usado para investigação de trombose venosa profunda e/ou tromboembolismo pulmonar, a menos que haja sinais e sintomas compatíveis (ex.: edema assimétrico de membros inferiores, disfunção ventricular direita aguda sem causa aparente, piora da hipoxemia). A evidência de D-dímero persistentemente elevado ou com aumento progressivo, acompanhado de normalização de outros marcadores de fase aguda (como PCR e ferritina), também deve levantar a hipótese de tromboembolismo.

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Quando há evidência de evento trombótico, anticoagulação com heparina não fracionada costuma ser o tratamento preferível. Uma vez que não há relato de interação medicamentosa com terapias experimentais para Covid-19 e que a depuração é rápida. O que, por sua vez, permite a interrupção quando necessário (ex.: sangramento, necessidade de procedimento invasivo). Por outro lado, uma grande desvantagem é a necessidade de coleta de sangue frequente para controle do PTT, o que acaba aumentando o risco de exposição da equipe de saúde ao SARS-CoV-2. A heparina de baixo peso molecular e os novos anticoagulantes orais têm a vantagem de não necessitar de controle laboratorial. Dessa forma, são boas opções para os pacientes ambulatoriais (com Covid-19 leve ou após alta hospitalar).

No caso de contraindicação absoluta à anticoagulação com evidência de trombose venosa profunda (ou no caso de trombose recorrente na vigência de anticoagulação adequada), pode-se considerar implante de filtro de veia cava.

Anticoagulação domiciliar

Ainda não há dados referentes à Covid-19. Contudo, acredita-se que alguns indivíduos se beneficiem de anticoagulação profilática estendida (mantida por até 45 dias após a alta hospitalar). Deve-se considerar os riscos trombótico e hemorrágico de cada pessoa, visto que tal medida pode resultar em eventos hemorrágicos. Pacientes com baixo risco hemorrágico e alto risco trombótico (ex.: mobilidade reduzida, malignidade, D-dímero > 2x o limite superior da normalidade) podem ser candidatos à anticoagulação estendida.

O papel da tromboprofilaxia para pacientes com Covid-19 leve porém com múltiplas comorbidades, ou ainda para indivíduos sem Covid-19 porém menos ativos devido à quarentena, ainda é incerto. Recomenda-se orientar a população a tentar manter-se ativa, o máximo possível, em casa.

História pregressa de tromboembolismo venoso e/ou trombofilias hereditárias não é considerada fator de risco para Covid-19. Não representando, até onde se sabe, risco para formas graves da doença. Além disso, também não há dados na literatura que associem o uso de anticoagulantes ou antiplaquetários à ocorrência ou gravidade da infecção. Dessa forma, não há recomendação de suspensão da terapia antitrombótica durante a atual pandemia. A única ressalva é que pacientes que já fazem uso de cumarínico podem ter maior dificuldade de monitorar o INR devido à quarentena. Numa tentativa de reduzir as idas ao hospital, pode-se considerar aumentar o intervalo entre as avaliações (caso os exames anteriores estejam estáveis) ou substituir o anticoagulante por outro anticoagulante oral (ex.: inibidor do fator X) ou heparina de baixo peso molecular (caso clinicamente apropriado).

Referências bibliográficas:

• Bikdeli B, et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. Journal of the American College of Cardiology (2020).