Covid-19: características e poder de evidência dos estudos

Esta carta de revisão publicada no jornal JAMA – Internal Medicine, no último mês, visa abordar a perspectiva do maciço incremento de pesquisa clínica em relação à Covid-19, levando em conta as principais características do estudo e poder de impacto esperado. Para isso, foram levados em consideração apenas estudos registrados no principal banco governamental de pesquisa clínica dos EUA (ClinicalTrials.gov).

A intenção é evidenciar a possível fraqueza metodológica desses estudos, uma vez que não está bem caracterizada, e quais as implicações da qualidade de evidência que produzem.

Métodos da análise

Para esta análise transversal, foi pesquisado no site ClinicalTrials.gov, em 19 de maio de 2020, os termos: “Covid-19”, “SARS-CoV-2”, “2019-nCov”, “2019 novo coronavírus e síndrome respiratória aguda grave”, “coronavírus 2”.

Excluíram estudos retirados, suspensos, encerrados precocemente. Em seguida, categorizaram e graduaram os estudos usando a estrutura de nível de evidência do Oxford Center for Evidence-Based Medicine, de 2011 (O’CEBM). Um único revisor verificou os estudos para inclusão e removeu duplicatas, e dois revisores avaliaram os resultados.

Nova edição da Revista PEBMED traz as principais evidências sobre a Covid-19

Resultados

Período avaliado: março – 2011 a maio 2020 = 1551 estudos:

• Intervencionista (ensaio clínico randomizado) = 664 ;
• Observacional = 640;
• Unicêntrico = 1180;
• OCEBM nível de evidência >2 =451.

Relatados desfechos primários e secundários, incluindo:

• Mortalidade = 526 (33,9%);
• Ventilação mecânica = 413 (26,6%);
• Complicações de tratamento = 359 (23,1%).

Estudos com critério de inclusão: 911 (58,7%).

Desfechos primários dos estudos intervencionistas (n=664):

• Curso clínico = 323 (48,6%);
• Mortalidade = 51 (7,7%);
• Desfecho composto incluindo mortalidade = 42 (6,3%);
• Cegamento = 364
  – Intervenção-controle = 195 (29,3%);
  – > 100 pacientes = 238 (35,8%);
  – Multicêntrico = 113 (17%);
• Cegamento + intervenção-controle + multicêntrico = 75 (11,3%).

Drogas avaliadas:

• Hidroxicloroquina = 486 (73,2%);
• Cloroquina = 155 (23,3%);
• Remdesivir = 7 (1,1%);
• Tocilizumab = 21 (3,2%);
• Corticosteroide = 20 (3,0).

Características dos estudos observacionais (n=640):

• Unicêntrico = 517 (80,8%);
• Multicêntrico = 123 (19,2%);
• Prospectivo = 87 (13,6%).

Discussão

Embora alguns grandes estudos multicêntricos possam gerar evidências de alta qualidade, a grande proporção de estudos com baixo nível de evidência é preocupante. A rápida disseminação de estudos desse porte pode influenciar opinião pública, ações governamentais e a prática clínica de maneiras potencialmente prejudiciais, especialmente com uma maré crescente de disseminação do estudo sobre Covid-19 via pré-impressão ou outras estratégias antes de revisão sistematizada de colegas.

Uma série de medidas podem minimizar esses problemas. Por exemplo, se os resultados da pré-impressão pudessem ser acompanhados através de compartilhamento transparente de dados antes da revisão por pares. Também deveriam ser criados sistemas de implantação rápida de registros e testes multicêntricos, mas com ênfase na qualidade.

Esses sistemas poderiam ser ativados para crises globais de saúde, levando a operações simplificadas para coordenação internacional de estudos, compartilhamento de dados e conselhos institucionais de revisão. Esses sistemas também podem combinar e harmonizar estudos observacionais semelhantes em grandes estudos multicêntricos ou incorporar randomização ou características pragmáticas quando possível.

Essa revisão contém limitações importantes, por exemplo: os estudos exigem envolver apenas medicamentos, dispositivos ou estudos biológicos para se registrar no ClinicalTrials.gov. Estima-se que metade dos estudos fora dos EUA não estejam registrados nesse banco de dados.

Porém, esse estudo transversal descobriu que, apesar do aumento acentuado nos estudos sobre Covid-19, apenas 29,1% daqueles registrados no ClinicalTrials.gov têm potencial para resultar em nível de evidência adequada (no caso, OCEBM nível 2). Dos ensaios clínicos randomizados, apenas 29,3% são estudos cegados. E, na medida que houver declínio global em novos casos, também pode acarretar atraso no recrutamento.

Mesmo antes de os resultados serem conhecidos, a maioria dos estudos provavelmente não produzirá evidências científicas significativas em um momento que a rápida geração de conhecimento de alta qualidade é essencial.

Referência bibliográfica:

• Pundi K, Perino AC, Harrington RA, et al. JAMA Intern Med. Published online July 27, 2020.