Corticoterapia na artrite reumatoide: desmamar ou não? Resultados do estudo SEMIRA
Corticoterapia é muito frequente na artrite reumatoide. O estudo SEMIRA comparou desmame de corticoide com a manutenção de baixas doses.
O uso de corticoides é muito frequente para o controle da inflamação na artrite reumatoide (AR). No entanto, sabemos que o uso dessas drogas está associado a efeitos deletérios a longo prazo, como hipertensão, disglicemia, osteoporose, entre outros.
O desmame de corticoide é ainda realizado de maneira empírica, uma vez que evidências de alta qualidade são escassas. Para endereçar essa questão, Burmester et al. desenvolveram o estudo SEMIRA (Steroid EliMination In Rheumatoid Arthritis), que comparou um esquema de desmame de corticoide com a manutenção de baixas doses de corticoide.
Corticoterapia na artrite reumatoide
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, multicêntrico (39 centros em seis países). Pacientes com AR (classificados há, pelo menos, seis meses através dos critérios ACR 1987 ou ACR-EULAR 2010) em uso de tocilizumabe (8 mg/kg EV a cada quatro semanas ou 162 mg SC a cada semana; DMARDs sintéticos convencionais foram mantidos, caso utilizados durante os estudos anteriores, porém sua dose só poderia ser reduzida por motivos de segurança/eventos adversos) e prednisona 5-15 mg/dia durante o período de 24 semanas passaram pelo screening.
Para atender aos critérios de inclusão no SEMIRA, os pacientes deveriam estar em baixa atividade de doença ou remissão (DAS28 <3,2) por quatro a seis semanas e utilizando prednisona na dose de 5 mg ou mais por, no mínimo, quatro semanas antes da randomização.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, na proporção de 1:1 (ajustados por país de origem, uso concomitante de DMARDs sintéticos convencionais e peso corporal). O primeiro (controle) manteve a prednisona na dose de 5 mg/dia, durante 24 semanas; no segundo (intervenção), a dose de prednisona foi diminuída em 1 mg/mês, até a dose de 0 na semana 16 (semelhante à polimialgia reumática).
Pacientes com flare (DAS28 >3,2 ou aumento de 0,6 no DAS28 inicial) da artrite reumatoide durante o estudo receberam 5 mg/dia por dia, durante 2 semanas, com possibilidade de extensão para o total de 4 semanas, em caso de ausência de resposta. Pacientes do grupo intervenção que precisaram de prednisona 5 mg/dia por mais de 4 semanas (flare mantido) foram excluídos do estudo.
O desfecho primário avaliado foi a mudança no DAS28-VHS entre a randomização e a semana 24. O desfecho secundário principal foi o sucesso terapêutico, definido como baixa atividade de doença na semana 24 + ausência de flare por 24 semanas + ausência de insuficiência suprarrenal aguda necessitando de terapia de reposição. Outros desfechos secundários e exploratórios foram avaliados.
Cálculo amostral para 80% de poder e IC95% bicaudado: 226 pacientes.
Resultados
Dos 421 pacientes que passaram pelo screening, 259 foram incluídos no estudo. Desses, 226 concluíram as 24 semanas de seguimento (114 no grupo de desmame e 112 no grupo de manutenção). Como esperado, a maioria era do sexo feminino; além disso, 98% eram brancos, 50% alemães, com tempo médio de doença em torno de 9 anos.
A variação média do DAS28-VHS no grupo de desmame foi de 0,54 (IC95%, 0,35 a 0,73) e no grupo de manutenção, -0,08 (IC95% -0,27 a 0,12). Desse modo, a diferença entre grupos foi de 0,61 (IC95% 0,35 a 0,88, p <0,0001), favorecendo o grupo de manutenção.
Com relação ao sucesso terapêutico, 77% dos pacientes no grupo manutenção e 65% dos pacientes no grupo desmame atingiram esse desfecho (diferença de 12%, RR 0,83, IC95% 0,71 a 0,97).
Eventos adversos graves ocorreram em 5% dos pacientes do grupo desmame e em 3% do grupo manutenção.
Para maiores detalhes de outros dados, sugiro a leitura do artigo original.
Veja mais: Upadacitinibe ou abatacepte na artrite reumatoide? Resultados do estudo SELECT-CHOICE
Comentários
Nesse estudo, a manutenção do corticoide por 24 semanas se associou com melhores desfechos, tanto na mudança do DAS28-VHS quanto nas taxas de sucesso terapêutico. Isso está em consonância com alguns estudos prévios que sugerem um possível papel modificador da evolução da AR com o uso de corticoide.
Analisando os dados apresentados, o NNH relacionado ao desmame de prednisona seria de aproximadamente 8. Ou seja, 1 a cada 8 pacientes que desmamaram o corticoide apresentam perda do controle da atividade da doença ao longo de 24 semanas (6 meses) de seguimento. Ainda que pareça um bom dado a favor da manutenção do corticoide, não podemos nos esquecer que 65% dos pacientes no grupo de desmame apresentaram sucesso terapêutico. Logo, é possível que seja feito o desmame da prednisona na maioria dos casos, com manutenção do controle da doença.
É importante destacar que não devemos menosprezar os efeitos colaterais dos corticoides a longo prazo, uma vez que mesmo doses baixas de prednisona estão associadas a complicações, como catarata, diabetes, eventos cardiovasculares, infecções e morte. Um dado reconfortante é que mais pacientes no grupo desmame apresentaram eventos adversos considerados graves, quando comparados com o grupo manutenção. Apesar disso, o tempo de seguimento foi muito curto para avaliar os efeitos deletérios a longo prazo da corticoterapia prolongada.
Dentre as limitações desse estudo, está o fato de a população ser selecionada de outros ensaios clínicos, o que dificulta a extrapolação dos seus resultados para pacientes de vida real, que frequentemente apresentam mais comorbidades (p.e., diabetes, hipertensão arterial). Ainda, 38,5% dos pacientes que passaram pelo screening não forma elegíveis para o SEMIRA (n=162 de 421). Por fim, a população randomizada foi de pacientes com longa duração de doença, com cerca de 9 anos de diagnóstico, o que limita a extrapolação dos dados para pacientes com AR inicial.
Como conclusão, os autores destacam que a manutenção de prednisona 5 mg/dia durante 24 semanas após controle inicial da doença se associou a melhor controle da AR, com eventos adversos relativamente infrequentes, quando comparados com a estratégia de desmame.
Referência bibliográfica:
Burmester GR, Buttgereit F, Bernasconi C, et al. Continuing versus tapering glucocorticoids after achievement of low disease activity or remission in rheumatoid arthritis (SEMIRA): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2020;396:267-76.
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