Asma alérgica: uma revisão com o que eu tenho que saber

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Asma é uma doença inflamatória das vias aéreas inferiores caracterizada por ciclos de atividade e remissão. O seu diagnóstico é baseado na anamnese, no exame clínico e na evidência de alterações compatíveis na prova de função pulmonar. O fenótipo mais comum é a asma alérgica (discutida no texto que segue), mas existem outros tipos.

Os sintomas mais comuns são dispneia, sibilância, aperto no peito e tosse. O despertar noturno é um indicativo de maior gravidade na doença. Gatilhos para os sintomas incluem exercício físico, gargalhadas, alérgenos e ar frio. Além dos sintomas serem variáveis ao longo do tempo, eles também são variáveis na intensidade. A patogenia dos sintomas envolve broncoconstrição, inflamação da mucosa e aumento da secreção do epitélio respiratório.

A asma alérgica tem uma patogenia própria e alguns indícios são indicativos dessa apresentação clínica: história familiar, início dos sintomas na infância ou enquanto adulto jovem, presença de dermatite atópica ou de rinite alérgica, alergia alimentar, eosinófilos acima de 300, aumento de imunoglobulina E.

Outra etapa importante na história clínica é a identificação de fatores de risco para descompensações graves. Eles incluem, por exemplo, o número de vezes que o paciente teve que procurar um atendimento de emergência no último ano, se alguma vez a descompensação já levou a uma intubação orotraqueal ou a uma internação em unidade intensiva, se o paciente possui alguma alergia alimentar, doença psiquiátrica, obesidade ou baixa qualidade socioeconômica, alto uso da medicação de resgate ou má adesão ao tratamento prescrito.

Nos momentos em que o paciente está bem (em remissão), o exame clínico pode ser totalmente normal. Por isso, a anamnese deve detalhar bem os sintomas do paciente e afirmar a presença ou a ausência de características indicativas de uma asma alérgica. Por outro lado, o paciente em descompensação pode apresentar uma variedade de sintomas, como sibilância, fala entrecortada, tórax silente, pulso paradoxal, rebaixamento do nível da consciência, etc.

Da mesma forma, a prova de função pulmonar pode se apresentar normal nos momentos de remissão da doença (mais uma vez, a anamnese bem estruturada será fundamental para o diagnóstico). Ainda assim, a prova de função pulmonar é o exame complementar mais importante para o diagnóstico de asma. Quando normal, a prova pode ser repetida em outros momentos para que se flagrem as alterações e o diagnóstico seja corroborado.

Tipicamente, a prova de função apresenta um padrão de distúrbio ventilatório obstrutivo (relação VEF1/CVF abaixo do normal para as características do paciente) com prova broncodilatadora positiva (aumento acima de 200 mL do VEF1 com variabilidade acima de 12 %) e reversibilidade total do padrão obstrutivo.

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Todo paciente que apresenta uma exacerbação ou que possui uma doença não controlada deve ser questionado sobre fatores contribuintes para a descompensação: uso inadequado dos dispositivos inalatórios, não adesão ao tratamento, exposição a alérgicos, ocorrência de infecções virais ou bacterianas do trato respiratório, exposição ao ar frio, tabagismo ativo ou passivo, coexistência de doença do refluxo gastroesofágico.

A base do tratamento para a asma é o corticoide inalatório (tabela 1). Pacientes com asma costumam responder muito bem a corticoides inalatórios em doses baixas ou moderadas (tabela 2), e essas medicações não apresentam grandes eventos adversos associados ao seu uso no longo prazo. Caso o paciente não tenha uma boa resposta, pode-se aumentar a dose do corticoide inalatório e/ou associar um beta agonista inalatório de longa duração (LABA). Outra associação possível é o uso de antagonistas de leucotrienos, medicações orais. Pacientes mais graves podem se beneficiar também da associação com tiotrópio.

Outro ponto fundamental no tratamento do paciente com asma é a prescrição de um beta agonista inalatório de curta duração (SABA). O paciente deve receber um SABA, saber reconhecer quando está com uma descompensação, e saber como deve agir durante essa descompensação. Esse processo é chamado de plano de ação e deve ser construído ao longo das consultas ambulatoriais.

Deve-se dar a devida atenção também aos fatores ambientais que podem contribuir para a atividade da doença: presença de poeira (acumula mais nas cortinas, nos tapetes e nas pelúcias), infiltrações, exposição a animais que sejam alérgenos àquela pessoa, tabagismo passivo ou ativo. Outros pontos importantes são a coexistência de obesidade, rinite em atividade ou doença do refluxo gastroesofágico. Também devemos manter os pacientes com suas vacinas atualizadas de acordo com o Calendário Vacinal do Ministério da Saúde.

Drogas que atuam como anticorpos anti-IgE ou anti-interleucinas são opções terapêuticas mais recentes, caras e utilizadas por centros especializados nos cuidados do paciente asmático de maior gravidade e refratariedade apesar da adesão medicamentosa e não medicamentosa. Esses pacientes não são presentes no cotidiano da maior parte dos médicos.

No paciente em que o diagnóstico já foi estabelecido e está em acompanhamento, deve-se classificar o controle da doença. Para isso, pergunta-se ao paciente como ele ficou no último mês nos seguintes aspectos:

• Ocorreram sintomas diurnos mais que 2 vezes por semana?
• Você precisou utilizar o seu SABA mais que 2 vezes por semana?
• Ocorreu alguma vez um despertar noturno?
• Você teve alguma vez limitação das suas atividades pela asma?

Se o paciente responde “não” a todas as perguntas, ele está “bem controlado”. Se ele responde “sim” a três ou quatro das perguntas, ele está “não controlado”. Uma ou duas respostas positivas indicam um paciente “parcialmente controlado”.

Quando se identifica um paciente com controle parcial ou não controlado, devem ser revistos os fatores que contribuem para descompensações. Especial atenção deve ser dada à adesão medicamentosa e ao uso correto de cada dispositivo inalatório. Caso a adesão e a técnica estejam corretas, deve-se proceder a mudanças na receita, como o aumento das doses ou a associação medicamentosa.

Por sua vez, o paciente com asma alérgica bem controlada nos últimos três meses pode ter sua terapia reduzida progressivamente.

Momento	Opção de escolha	Alternativas	Resgate
Passo 1	Considere ICS em dose baixa	Apenas resgate	SABA
Passo 2	ICS em dose baixa	LTRA	SABA
Passo 3	ICS/LABA em dose baixa	ICS em dose moderada ou alta ICS em dose baixa com LTRA	SABA Dose extra de ICS/formoterol
Passo 4	ICS/LABA em dose moderada ou alta	Adicionar tiotrópio ICS em alta dose com LTRA	SABA Dose extra de ICS/formoterol
Passo 5	Indicar a um especialista

Tabela 1: Passos do tratamento para asma. ICS: corticoide inalatório. LABA: beta agonista inalatório de longa duração. LTRA: antagonista do receptor de leucotrieno. SABA: beta agonista inalatório de curta duração. OCS: corticoide oral. Adaptado da diretriz GINA, 2017

 

Droga	Dose baixa	Dose média	Dose alta
Beclometasona CFC	200-500	>500-1000	>1000
Beclometasona HFA	100-200	>200-400	>400
Budesonida	200-400	>400-800	>800
Fluticasona DPI ou HFA	100-250	>250-500	>500
Mometasona	110-220	>220-440	>440
Ciclesonida	80-160	>160-320	>320
Triamcinolona	400-1000	>1000-2000	>2000

Tabela 2: Corticoides inalatórios e suas doses. Adaptado da diretriz GINA, 2017.

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Referências:

• Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA): http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/
• McCracken JL, Veeranki SP, Ameredes BT, Calhoun WJ. Diagnosis and management of asthma in adults. JAMA. 2017; 318(3): 278-290.