Tratamento multimodal em adenocarcinoma esofágico localmente avançado

O câncer de esôfago é uma neoplasia ainda com alta letalidade, respondendo pela sétima causa de morte por câncer em todo mundo. Os principais tipos histológicos são o carcinoma de células escamosas (CEC) e o adenocarcinoma. O CEC é o mais prevalente mundialmente, corresponde a 85% dos cânceres esofágicos. O adenocarcinoma de esôfago e junção esofagogástrica (JEG) é o tipo prevalente nos países desenvolvidos e representa cerca de 75% de novos casos de câncer de esôfago nos Estados Unidos e na Europa. 

O avanço e melhorias no tratamento dessa doença permitem aumento da expectativa de vida dos pacientes a aumento nas taxas de cura e sobrevida. Nos últimos meses, estudos relevantes que norteiam o manejo do adenocarcinoma esofágico estão sendo apresentados e alterando os desfechos dessa doença. 

Recentemente, em janeiro de 2025, o estudo ESOPEC, um ensaio clínico randomizado, apresentou melhores resultados em relação à sobrevida global e sobrevida livre de doença nos pacientes com adenocarcinoma esofágico tratados com quimioterapia perioperatória, aos moldes do estudo FLOT (fluoracil, leocovorin, oxaliplatina e docetaxel).  

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Mudanças no tratamento 

Até então, a conduta mais preconizada para o adenocarcinoma de esôfago ou de JEG Siewert I e II eram quimiorradioterpia pré-operatória, seguido por cirurgia, de acordo com o protocolo CROSS (carboplatina e paclitaxel + radio 41,4 Gy).  

O ESOPEC mostrou que o esquema de quimioterapia pré-operatória com 4 ciclos seguido por cirurgia e mais 4 ciclos de quimioterapia 4 a 6 semanas após a cirurgia, apresentou melhores resultados em relação à sobrevida global e sobrevida livre de doença. Além disso, os efeitos colaterais da quimioterapia, que poderiam ser bem mais expressivos no esquema FLOT devido a maior quantidade de quimioterapia, foram parecidos nas duas modalidades (FLOT e CROSS).  

Apesar de ser um estudo realizado em apenas um único país, Alemanha, o ESOPEC apresentou resultados sólidos e coerentes e boa aceitação entre os oncologistas.  Segundo Kelsen DP et al. os autores desse estudo merecem se parabenizados pelo ensaio clínico e a quimioterapia perioperatória seguindo o protocolo FLOT é apropriada como primeira escolha no tratamento do adenocarcinoma de esôfago. 

Perspectivas futuras 

Apesar de ter demonstrado superioridade no tratamento do adenocarcinoma do esôfago, o FLOT ainda levanta alguns questionamentos. Um deles é sua toxicidade e ao estabelecimento da melhor forma de administração. O debate é se, de fato, ele deve ser administrado em dois momentos (4 ciclos antes e 4 ciclos após a cirurgia) ou se deveria ser administrado todos os 8 ciclos antes da cirurgia.  

De acordo com Kelsen DP et al., estudo com PET-SCAN e marcadores poderiam ser utilizados para avaliação mais detalhada da resposta a 4 ciclos de FLOT e decisão se o próximo passo seria cirurgia ou completar os ciclos de quimioterapia antes da cirurgia.  

Pesquisas no campo molecular também estão em andamento. A adaptação da terapia perioperatória com tipo molecular pode apresentar melhores resultados. Pesquisas genéticas avaliando o receptor 2 do fator de crescimento genético (ERBB2) e a superexpressão do receptor de fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) estão sendo feitas para avaliar o uso de terapia alvo associada à quimioterapia, com possíveis melhores resultados, apesar de ainda não terem sido comprovados. 

A associação de imunoterapia tem mostrado bons resultados em pesquisas, com maior sobrevida livre de doença com uso de anti PD-L1 em pacientes com CEC de esôfago e em pacientes com adenocarcinoma esofágico que apresentaram doença residual após quimiorradioterapia pré-operatória. 

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Mensagem prática 

Atualmente, a mudança mais concreta no tratamento do adenocarcinoma de esôfago é o uso da quimioterapia perioperatória com FLOT, em conformidade com os melhores resultados observados no ESOPEC. O avanço nas pesquisas e a introdução de terapia alvo e imunoterapia podem representar, no futuro, avanços no tratamento com sobrevida mais longa e maiores taxas de cura.