Tratamento cirúrgico do câncer de mama localmente avançado

O câncer mais incidente no Brasil, sem contar os tumores de pele não melanoma, é o câncer de mama feminina. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou um risco de 66,54 casos novos a cada 100 mil mulheres para o triênio 2023-2025. No mundo, é a principal causa global de câncer, com incidência estimada em 11,7% do total de casos. 

Casos avançados de câncer de mama são desafiadores e envolvem cirurgias mutiladoras, com ressecção de grandes áreas e grandes defeitos teciduais que requerem experiência e emprego de técnicas cirúrgicas avançadas para correção adequada. 

 

Metodologia 

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) publicou recentemente recomendações de conduta cirúrgica em pacientes portadoras de câncer de mama localmente avançado. O trabalho foi realizado por um grupo de cirurgiões oncológicos que avaliaram as indicações de diferentes cirurgias empregadas nesse contexto e as complicações associadas. Assim, foi realizada uma revisão ampla da literatura atual sobre o tema. 

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Discussão 

Não existe uma definição exata sobre o carcinoma de mama localmente avançado. De modo geral, lesões maiores que 5 cm, ou tumores de qualquer tamanho com envolvimento da pele ou da parede torácica e/ou envolvimento extenso dos linfonodos podem ser agrupados nessa categoria.  

O tratamento curativo normalmente é direcionado a pacientes com doença localmente avançada, sem metástases à distância. Entretanto, mesmo pacientes com doença metastática podem se beneficiar de algum tipo de cirurgia – denominada cirurgia higiênica ou citorredução – para alívio de sintomas locais como dor, úlceras, sangramentos e melhora na qualidade de vida.  

Para aumentar as chances de ressecabilidade, a terapia sistêmica antes da cirurgia (neoadjuvante) é o padrão e, em alguns casos, é associada à radioterapia neoadjuvante.  

Habitualmente as cirurgias em tumores de mama localmente avançado não permitem o fechamento primário da ferida operatória, ocasionando em um defeito tecidual significativo.  No passado, era deixado uma grande área cruenta que cicatrizava lentamente. Posteriormente técnicas cirúrgicas para correção dos defeitos cirúrgicos foram sendo desenvolvidas. Para cobrir a ferida, o ideal é o emprego de retalhos cirúrgicos. Enxertos podem ser usados em alguns casos, mas eles atrasam o tempo de cicatrização, retardando o início da terapia adjuvante.  

Os principais tipos de retalhos usados ​​para fechar defeitos teciduais são retalhos fasciocutâneos, dermogordurosos e miocutâneos, que são escolhidos de acordo com a extensão da perda de tecido, da condição clínica do paciente e da ressecção concomitante da parede torácica. 

Os retalhos toracoabdominais são usados ​​para fechar defeitos pequenos e médios e têm como vantagem a relativa facilidade da sua aplicação. Entretanto, apresentam uma maior taxa de necrose quando comparados aos retalhos miocutâneos.  

Para defeitos muito extensos o emprego de retalhos miocutâneos é uma opção muito boa. Os principais retalhos usados nesses casos são o retalho miocutâneo do grande dorsal, do reto abdominal, do músculo oblíquo abdominal ou uma combinação entre esses. São reconstruções extremamente complexas, que exigem cirurgiões experientes em microcirurgia, mas com ótimos resultados e menor taxa de necrose. 

 

Conclusão 

Os grandes defeitos gerados pelo tratamento cirúrgico nos padrões oncológicos do câncer de mama localmente avançado requerem técnicas avançadas. Deve-se sempre considerar a área a ser coberta, as condições clínicas do paciente e, principalmente, o tempo de recuperação. Esse tempo não deve atrasar o início da terapia adjuvante devido ao grande risco de recidiva tumoral que o atraso dessa terapia pode causar. 

 

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