Toracoscopia avança na hérnia diafragmática congênita 

A hérnia diafragmática congênita permanece uma condição cirúrgica neonatal marcada por hipoplasia pulmonar, hipertensão pulmonar e defeitos diafragmáticos de gravidade variável. O reparo aberto foi historicamente considerado o padrão pela confiabilidade técnica, enquanto a cirurgia minimamente invasiva ganhou espaço, embora séries iniciais apontassem maior recorrência e exigissem seleção de pacientes mais cuidadosa. 

Apesar dos avanços nos cuidados intensivos neonatais, no uso de ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea) e no manejo perioperatório, a hérnia diafragmática congênita ainda permanece associada a morbidade e mortalidade consideráveis. 

A revisão sistemática e metanálise de Yamoto e colaboradores avaliou se os resultados do reparo toracoscópico mudaram ao longo do tempo. O objetivo foi comparar toracoscopia e cirurgia aberta, examinando especialmente recorrência, conversão e outros desfechos perioperatórios em diferentes eras de prática. 

A cirurgia minimamente invasiva está em evolução 

Os autores destacam que seleção de pacientes, estabilização neonatal, manejo anestésico e ventilatório, sutura toracoscópica e técnicas de fixação de patch evoluíram nas últimas décadas. Por isso, resultados obtidos na fase inicial de adoção da toracoscopia podem não representar a prática contemporânea, sobretudo em centros experientes e em pacientes selecionados. 

Essa mudança de contexto motivou uma análise por eras, separando os estudos conforme o ponto médio do período de inclusão antes ou depois de 2015. O estudo também examinou a tendência temporal da recorrência e da conversão para cirurgia aberta para verificar se o amadurecimento técnico acompanhou melhora dos resultados. 

 

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Como a metanálise compara as abordagens? 

A busca sistemática incluiu Embase, MEDLINE/PubMed, Web of Science e Cochrane Library, com metodologia alinhada ao PRISMA 2020 e ao Cochrane Handbook. Foram incluídos 27 estudos comparativos, predominantemente coortes retrospectivas, com 9.396 pacientes submetidos a reparo toracoscópico ou aberto da hérnia diafragmática congênita. 

A recorrência foi o desfecho primário. Entre os desfechos secundários estavam mortalidade, complicações gerais, obstrução do intestino delgado, hipertensão pulmonar, infecção pulmonar, deformidade da parede torácica, complicações neurológicas, tempo operatório, perda sanguínea, ventilação pós-operatória, permanência hospitalar, insuficiência respiratória, quilotórax e pneumotórax, além da conversão para cirurgia aberta. Modelos de efeitos aleatórios foram aplicados, o risco de viés foi avaliado pelo ROBINS-I e a certeza da evidência pelo GRADE; 21 estudos, com 9.086 pacientes, ficaram na era anterior a 2015 e seis, com 310 pacientes, na era posterior. 

 

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A análise temporal redefine a recorrência 

Na análise global, o reparo toracoscópico apresentou maior risco de recorrência que a cirurgia aberta, com razão de risco de 2,43 e intervalo de confiança de 95% entre 1,88 e 3,14. A heterogeneidade foi baixa, mas o padrão mudou quando os estudos foram analisados conforme a época em que os pacientes foram tratados. 

Nos estudos anteriores a 2015, o risco relativo de recorrência foi 2,58, com intervalo de confiança de 95% entre 1,96 e 3,39. Na era posterior a 2015, a estimativa caiu para 1,43, com intervalo entre 0,81 e 2,54, embora a interação entre os subgrupos não tenha alcançado significância estatística. 

A meta-regressão reforçou o sinal temporal. Cada avanço no ponto médio do período de estudo associou-se à redução do risco relativo de recorrência da toracoscopia em comparação com a cirurgia aberta, com coeficiente de menos 0,0745 e p de 0,0059, enquanto a heterogeneidade residual caiu a zero após o ajuste pelo período. 

Outros resultados exigem interpretação cautelosa. Mortalidade e complicações globais foram menores no grupo toracoscópico, mas os autores atribuem esses achados provavelmente à seleção de pacientes mais estáveis; a toracoscopia também apresentou menor perda sanguínea e maior tempo operatório, sem redução estatisticamente significativa da internação na análise global. 

Se houver defeitos complexos, a seleção de pacientes muda 

A análise de conversão mostrou queda de 0,86 ponto percentual por ano, mas essa tendência não foi estatisticamente significativa. Os autores interpretam a redução observada ao longo do tempo como compatível com amadurecimento da seleção pré-operatória, da experiência cirúrgica e da decisão intraoperatória, sem tratar a conversão como falha quando a exposição, a ventilação ou o fechamento se tornam difíceis. 

Para a prática clínica, a revisão não demonstra superioridade da toracoscopia. O reparo aberto permanece preferido em hérnias complexas, especialmente com defeitos grandes, herniação hepática, hipertensão pulmonar grave, necessidade de ECMO ou reconstrução complexa com patch; em neonatos estáveis com defeitos pequenos a moderados, a abordagem toracoscópica contemporânea pode alcançar recorrência próxima à cirurgia aberta em centros experientes. 

A confiança nesses resultados é limitada pelo desenho observacional de todos os estudos, pelo risco de confusão e viés de seleção e pelo menor número de pacientes na era contemporânea. A certeza da evidência foi baixa para recorrência e muito baixa para mortalidade, complicações e a maioria dos desfechos secundários, além de o menor tempo de seguimento dos estudos recentes poder subestimar recorrências tardias. 

Assim, a hérnia diafragmática congênita deve ser interpretada dentro do contexto técnico e temporal em que o reparo é realizado. A metanálise mostra que a desvantagem histórica de recorrência da toracoscopia diminuiu, mas a escolha entre reparo aberto e cirurgia minimamente invasiva continua dependente da seleção de pacientes, da complexidade anatômica e da experiência do centro. 

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.