Pré-habilitação em cirurgia torácica oncológica: onde estamos?

As cirurgias torácicas por vezes se constituem no tratamento curativo do câncer de pulmão. Já é bem estabelecido o papel da reabilitação no pré-operatório dos pacientes, sobretudo em redução de mortalidade e de complicações perioperatórias. A aptidão física é preditor de mortalidade por diversas causas. Mesmo nos pacientes não cirúrgicos ou oncológicos, o sedentarismo em pessoas saudáveis traz inúmeras consequências, entre elas, um maior índice de mortalidade cardiovascular. No contexto cirúrgico, a pré-habilitação é recomendada por diversas entidades e documentos como o projeto ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), que já incluem a reabilitação motora, a nutrição e cessação do tabagismo como estratégias de melhoria nos desfechos perioperatórios.

A pré-habilitação

Especificamente em relação à pré-habilitação física, os estudos atuais incluem uma modalidade multimodal de exercícios, sendo difícil diferenciar entre o benefício de cada atividade, que deve ser de moderada a alta intensidade, no mínimo cinco vezes por semana. Em colectomia por câncer, por exemplo, a pré-habilitação é considerada melhor que a reabilitação pós-operatória. Os impactos mais importantes foram vistos em melhora da capacidade aeróbia (VO2), VEF1 e CVF. Além disso, há expressiva redução de complicações pulmonares (cerca de 55%), redução do tempo de internação, e os melhores resultados são vistos naqueles pacientes com função pulmonar limítrofe e menores aptidões. O treinamento de musculatura inspiratória também foi benéfico, sobretudo em cirurgias torácicas e com reduções importantes de complicações como pneumonia e atelectasia. Em alguns trabalhos, pacientes de alto risco antes considerados inoperáveis passaram a ser operáveis (52,6%), sem diferenças em tempo de internação ou mortalidade no pós-operatório.

Há uma série de benefícios prognósticos para o ganho de aptidão, sobretudo em benefício perioperatório, como em melhora da fragilidade, desempenho emocional e aumento da adesão à reabilitação pós-operatória. A duração ideal da pré-habilitação é de, no mínimo, duas semanas, podendo se estender até quatro semanas antes da cirurgia. A cessação de tabagismo é indicada em qualquer momento no pré-operatório, com resultados bem estabelecidos. O teste cardiopulmonar de esforço (TCPE) é útil na estratificação de risco dos pacientes e pode ser utilizado como estratégia para determinação dos limiares ventilatórios e elaboração de um plano de exercícios personalizado. Na ausência do TCPE, ferramentas como a difusão de monóxido de carbono, escalas de fragilidade, avaliações funcionais e testes não invasivos podem auxiliar na predição de risco.

Em relação à suplementos alimentares, são recomendados para pacientes em risco nutricional, que podem ser estimados pelas escalas NRS, MUST e SGA, com evidência moderada e recomendação forte. Devem ser iniciados cerca de cinco a sete dias, via oral antes da cirurgia e não há, até o momento, evidência para recomendação de imunonutrientes.

Mensagens práticas:

• O treinamento com pré-habilitação cirúrgica precisa ser intenso e completo e não deve ser realizado sem a supervisão de um profissional competente;
• O ganho em aptidão física resulta em melhores desfechos como mortalidade, redução de complicações e tempo de internação;
• O treinamento da musculatura respiratória também faz parte da pré-habilitação juntamente com exercícios físico e de saúde mental;
• O teste cardiopulmonar indica a faixa de treinamento de cada indivíduo.

Referência bibliográfica:

1. Gravier FE, Smondack P, Prieur G, Medrinal C, Combret Y, Muir JF, Baste JM, Cuvelier A, Boujibar F, Bonnevie T. Effects of exercise training in people with non-small cell lung cancer before lung resection: a systematic review and meta-analysis. Thorax. 2021 Aug 24:thoraxjnl-2021-217242. doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-217242.