Neoadjuvância versus cirurgia “up front’ no câncer de pâncreas ressecável

O adenocarcioma de pâncreas está entre as principais causas de morte por câncer em todo mundo. Isso se deve, em grande parte, ao avançado estágio da doença no momento do diagnóstico. Estima-se que apenas 10 a 20% dos pacientes portadores de adenocarcinoma de pâncreas têm chance de tratamento cirúrgico, considerado padrão-ouro nessa doença. 

Atualmente, existem discussões sobre terapia neoadjuvante para tumores ressecáveis em relação à cirurgia incial, chamada de “up front”. Para tumores boderline, a neoadjuvância está bem estabelecida, pois aumenta as chances de ressecabilidade do tumor. Entretanto, quando se trata de tumores já ressecáveis, o assunto é controverso e ainda não existem evidências fortes na literatura para essa indicação. 

 

Metodologia 

Um estudo espanhol publicado em setembro de 2024, conduzido por Aliseda et. al., levantou uma revisão sistemática da literatura selecionando cinco ensaios clínicos randomizados englobando um total de 625 pacientes portadores de adenocarcinoma ductal de pâncreas potencialmente ressecável. O objetivo foi comparar a sobrevida global em pacientes que foram submetidos à neoadjuvância versus cirurgia up front. 

Foram então estabelecidos 2 grupos: um composto por 276 pacientes que foram submetidos à cirurgia inicial e outro formado por 353 pacientes, dos quais 288 receberam apenas quimioterapia e 65 recebram quimiorradioterapia como neoadjuvância. 

 

Discussão 

A avaliação do tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de pâncreas inclui critérios de ressecabiliade. Em geral, tumores sem nenhum contato com o tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artéria hepática comum, bem como ausência ou contado de até 180º com a veia mesentérica superior e veia porta são considerados ressecáveis. Tumores com algum contato com a artéria mesentérica superior, artéria hepática comum ou tumores com envolvimento maior que 180º das veias mesentéricas superior ou veia porta são considerados boderline. Essa classificação é mais complexa, mas esses pormenores não fazem parte do objetivo dessa revisão. 

Em tumores boderline, a terapia neoadjuvante é bem estabelecida, pois permite a redução da carga tumoral, o que aumenta as chances de ressecção com margens livres.  

Veja mais: Tendência de aumento da incidência de câncer de pâncreas em mulheres jovens – Portal Afya

A extensão da indicação de neoadjuvância vem sendo cogitada também para tumores ressecáveis. A justificativa é que a administração de tratamento sistêmico antes da cirurgia garante que o paciente receba alguma terapia sistêmica independente de complicações pós-operatórias, que muitas vezes atrasam ou inviabilizam a quimioterapia. Outro argumento a favor seria que a neoadjuvância também aumenta as chances de ressecção R0 (margens totalmente livres de doença) em tumores ressecáveis. 

O estudo conduzido por Aliseda et. al. identificou que a mediana de sobrevida global nos pacientes submetidos à neoadjuvância foi de 25,8% contra 22,1% nos pacientes que receberam cirurgia inicial. As taxas de sobrevida global em 5 anos estimadas pela curva de Kaplan-Meier foram de 27,6% no grupo com neoadjuvância e 18,8% no grupo cirurgia up front. De acordo com cálculos estatísticos realizados para o estudo, esses valores não correspondem a uma diferença significativa 

 

Conclusão 

Apesar de uma expectativa promissora, a neoadjuvância ainda não pode ser indicada como padrão-ouro para o adenocarcinoma de pâncreas ressecável. Existem argumentos contra e favor dessa modalidade de terapia, mas mais estudos são necessários para se estabelecer com segurança essa indicação ou refutá-la. 

 

Leia mais em Cirurgia

Principais atualizações no tratamento do câncer retal – Portal Afya

Tratamento cirúrgico do câncer de mama localmente avançado – Portal Afya

Sobrevida global após cirurgia citorredutora em portadoras de câncer de ovário – Portal Afya