Manejo das vias aéreas em fraturas craniofaciais e lesões cervicais

O manejo das vias aéreas no trauma é condição fundamental para sobrevivência do paciente vítima de trauma. Tanto o Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) como o Advanced Trauma Life Support (ATLS) priorizam inicialmente a avaliação das vias aéreas no atendimento ao trauma.

Felizmente os traumatismos craniofaciais e cervicais representam uma pequena parcela das lesões traumáticas. Entretanto, a rica variedade anatômica nessas regiões exige abordagem multidisciplinar especializada e compreensão clara e atualizada das estratégias de tratamento.

Uma publicação recente abordou as recomendações atuais sobre o manejo das vias aéreas em lesões craniofaciais e cervicais. Tal publicação representa o esforço de melhoria contínua no manejo das vias aéreas no paciente vítima de trauma.

Lesões craniofaciais

Traumatismos craniofaciais são potencialmente graves e podem estar associados a comprometimento das vias aéreas, hemorragia, trismo, lesão da coluna cervical (LCC), pneumoencéfalo, lesão esofágica e enfisema subcutâneo.

O correto manejo das vias aéreas nos traumatismos craniofaciais leva em consideração a distribuição das lesões. Dentre as técnicas para garantir as vias aéreas, podem ser citadas a ventilação mecânica, intubação orotraqueal, via aérea cirúrgica e outros.

A ventilação invasiva gera pressões variáveis através das vias aéreas superiores e contribui para a redução do esforço respiratório. Tem menores taxas de infecção hospitalar quando comparada com a intubação orotraqueal, e também menor tempo em unidade de terapia intensiva (UTI), menor uso de antibiótico e maior conforto ao paciente. A desvantagem é que esse método está associado a um risco aumentado de enfisema em pacientes com fratura craniofaciais e, a qualquer sinal dessa condição, seu uso deve ser interrompido.

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A intubação orotraqueal é um desafio em fraturas de trauma, principalmente lesões Le Fort II (fratura do terço médio da face que separa o maxilar e o complexo nasal da face), que é a mais comum e a dificuldade se explica pelo deslocamento posteroanterior da maxila em relação à base posterior do crânio, o que pode bloquear a nasofaringe. As outras duas fraturas consideradas mais difíceis no trauma são a fratura bilateral da mandíbula (pode causar desvio posterior da língua e bloquear a orofaringe) e a fratura de base de crânio

Lesões cervicais

O padrão-ouro para intubação orotraqueal em pacientes com lesões cervicais é a intubação guiada por broncoscopia flexível. Esse método pode ser realizado em paciente acordado, permitindo avaliação neurológica após a intubação e antes de iniciar anestesia geral. No entanto, os estudos que avaliam os benefícios da intubação orotraqueal em pacientes acordados não são conclusivos e uma alternativa razoável é a videolaringoscopia.

Atualmente, os benefícios precisos da intubação orotraqueal com o paciente acordado no contexto de lesões da coluna cervical são incertos e mais pesquisas são necessárias. No entanto, a videolaringoscopia parece ser uma alternativa razoável.

Trauma craniofacial associado a lesões cervicais

Em cerca de 1% a 10% dos casos de pacientes com fraturas maxilofaciais, haverá fratura cervical associada. Nesses casos é fundamental limitar o movimento cervical para prevenir o agravamento de lesões neurológicas. Estudos de alta qualidade com diretrizes sólidas nesses casos ainda são poucos.

Atualmente há recomendações do uso da videolaringoscopia e a estabilização manual em linha da coluna cervical (do inglês manual in-line stabilization – MILS), sendo indicado também prancha rígida, colar cervical, sacos de areia e fitas ou cintas. O uso da videolaringoscopia nesses casos se justifica pela maior taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação, uma vez que a MILS atrapalha a intubação orotraqueal sob laringoscopia direta.

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Conclusão

Infelizmente existem vários fatores que dificultam a via aérea independente do trauma, como os associados ao próprio paciente, a exemplo de pacientes classificados como Mallampati 3 ou 4. No trauma ainda existe o agravante de as lesões prejudicarem esse manejo em vários motivos: seja por resíduos, presença de sangue dificultando uma visão adequada, além de fraturas craniofaciais e cervicais associadas.

O uso de recursos eficientes e atuais, como o videolaringoscópico vem demonstrando, cada vez mais, melhores resultados no manejo das via aéreas no trauma. Um próximo passo importante é o investimento e padronização desses equipamentos para otimizar o atendimento às vítimas graves do trauma.