Histopatológico e vesícula biliar

00A colecistectomia é uma das cirurgias mais realizadas pelo cirurgião geral. A principal indicação cirúrgica é a doença litiásica da via biliar, seguida dos pólipos, que usualmente são pseudopólios de colesterol.  Se por um lado temos as patologias benignas, por outro está a neoplasia maligna, em especial o adenocarcinoma de vesícula biliar.

O achado incidental de adenocarcinoma de vesícula biliar, em colecistectomias, por outro motivo, varia entre 0,3%a 1,5% e, portanto, uma baixa incidência. Mesmo sendo baixa, existe sempre o temor deste achado, e as peças cirúrgicas são encaminhamentos de rotina para o exame do patologista.

Isto gera uma aumento do trabalho do patologista, visto que a grande maioria dos exames de vesícula biliar não irá acrescentar dados novos e/ou alterações na conduta do paciente. Neste sentido, e para gerar uma base científica, foi proposto um estudo para averiguar qual seria a capacidade do cirurgião analisar a macroscopia da vesícula biliar e encaminhá-la seletivamente para análise.

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Materiais e métodos

Estudo multicêntrico envolvendo 36 hospitais gerais e 6 hospitais universitários na Holanda. Foram incluídos no estudo, pacientes que foram submetidos a colecistectomia eletivas ou não. Após a realização da colecistectomia o cirurgião avalia a vesícula em busca de áreas que houvesse uma maior suspeita de doença maligna. O próprio cirurgião descrevia seus achados seguindo um formulário próprio e todas as peças foram encaminhadas para exame histopatológico.

O principal objetivo do trabalho foi avaliar a capacidade e segurança do ponto de vista oncológico deste tipo de rotina. Além disso, quantificar os gastos relacionados a exames que em teoria poderiam ser evitados.

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Resultados

Após as exclusões necessário, foram incluídos 10.041 casos, e destes 28 foram diagnosticados com malignidade na vesícula biliar (0,28%), sendo que 22 eram neoplasia primária de vesícula biliar, 5 doenças linfoproliferativas, e metástase em 1 paciente.

Um total de 7846 (78,1%) casos foram avaliados pelo cirurgião como não sendo necessária análise histopatológica, porém, neste grupo, ocorreram diagnóstico de neoplasia em 8 casos (4 casos de tumor  primário de vesícula; 3 casos  doença linfoproliferativa; 1 caso de metástase).

Em todos os casos, menos no caso da metástase, o não diagnóstico teria afetado o desfecho clínico do paciente, sendo uma falha diagnóstica em 0,89:1000 pacientes, o que, em teoria, é melhor que 1,40:1000 pacientes, limite que estatisticamente é tido como aceitável.

Discussão

O estudo pode demonstrar que o envio seletivo para análise histopatológica pode ser diminuído em 80% nos casos de colecistectomias. Existe uma segurança estatística deste não envio da peça e, além disso, o tratamento advindo da detecção do câncer não apresentou resultados favoráveis, sendo que apenas em um paciente o benefício do tratamento foi real, visto que os demais apresentaram recidiva de doença.

Também deve ser relembrado que o paciente pode perder a oportunidade de realizar um diagnóstico, seja ele benéfico ou não. Existe uma discussão se não seria direito do próprio paciente saber da sua real condição clínica.

Em conclusão, este é um estudo inicial que demonstrou que estatisticamente o envio seletivo das vesículas biliares, em populações com baixa incidência de tumor de vesícula, pode ser seguro e poupar os pacientes de tratamentos que não geram um benefício.

Para levar para casa

Por mais que possa ser estatisticamente seguro, o envio da peça para o histopatológico documenta os achados não dando margem a interpretações do cirurgião, especialmente quando se diagnostica uma doença neoplásica tardiamente à cirurgia. Não foi analisado neste estudo, mas a capacidade do cirurgião detectar pequenas alterações também pode ser alterada ao longo do dia, e isto também deve ser analisado.