Colecistite: Quando devo realizar colecistectomia após drenagem da vesícula biliar?

Em texto publicado aqui no Portal, foi apresentado o artigo de Altiere e colaboradores, que indicava que a cirurgia precoce após a colecistostomia em um paciente grave deveria ser adiada para pelo menos oito semanas após a drenagem.

Sabemos que devemos aguardar para a realização da colecistectomia intervalada. Mas por quanto tempo? Podemos esperar indefinidamente? Quanto mais tempo aguardar melhor? Este tipo de conclusão não é simples de definir.

Diversos fatores influenciam o desfecho e a manutenção do dreno acarretam em complicações, como desposicionamento, patência e até mesmo as complicações de um corpo estranho por longo período.

Assim, para tentar determinar qual seria o melhor momento para a realização da colecistectomia intervalada, este novo estudo, publicado no Journal of American College of Surgeon, busca dados que possa subsidiar uma prática clínica a ser realizada.

Colecistectomia após drenagem da vesícula biliar

O estudo observacional retrospectivo utilizou de banco de dados nacional dos Estados Unidos, com pacientes que foram submetidos a colecistectomia intervalada após drenagem da vesícula biliar entre janeiro de 2010 e setembro de 2015. Estes pacientes foram divididos em colecistectomia precoce (< 8 semanas) e colecistectomia tardia (>8 semanas). Este período foi determinado por estudos prévios, como o apresentado por Altiere e col.

Os desfechos analisados foram as complicações relacionadas ao próprio dreno, as complicações operatórias, assim como as taxas de readmissões no setor de emergência inclusive para intercorrências clínicas.

Resultados

Foram encontrados 2.706 pacientes que realizaram colecistectomia após drenagem percutânea por colecistite. Destes 67,1% foram submetidos a colecistectomia precoce. As taxas de complicações e mortalidade não apresentaram diferença estatística entre os grupos mesmo quando ajustadas por comorbidades associadas.

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Pacientes que foram submetidos à colecistectomia no primeiro mês após drenagem apresentaram maior taxas complicação (P=0,02), porém não houve diferença se a cirurgia fosse realizada entre o segundo e o sexto mês (P>0,05). Este risco aumentado no primeiro mês estava diretamente relacionado a complicações cirúrgicas.

A análise individual de apenas uma instituição com 197 casos, demostrou que o grupo de cirurgia precoce possuía 26,9% de complicações relacionadas ao dreno enquanto o grupo tardio 69% (P<0,01).

Discussão

A drenagem percutânea é um método bastante aceito para o tratamento de pacientes graves com colecistite, no entanto, o que deve ser feito posteriormente continua com grande discussão. Conforme previamente publicado, parece que o momento ideal para a realização da colecistectomia está em torno da oitava semana. Apesar disso, quanto maior o tempo com o dreno, maior será a chance de intervenção relacionada a complicações do dreno, como a necessidade de desobstrução ou até mesmo reposicionamento.

Neste levantamento nacional não houve diferença de morbidade entre os procedimentos realizados após primeiro mês. Assim, parece que o momento ideal está entre a quarta e a oitava semana para a realização da colecistectomia, onde as taxas de complicação cirúrgica são semelhantes e ainda não houve um aumento das complicações relacionadas ao cateter de drenagem.

Conclusão

Os dados deste estudo demostraram que há um aumento de comorbidade cirúrgica quando realizada no primeiro mês após drenagem. No entanto, a diferença não se manteve nos meses subsequentes sendo que aumentou as complicações relacionadas ao cateter de drenagem, sugerindo que a cirurgia não deve ser postergada após o primeiro mês.

Para levar para casa

Raramente um artigo possui dados e base estatística para mudarmos radicalmente nossa prática clínica. Os artigos vão se somando até que se encontre um denominar comum que possa ser utilizado em diferentes situações.

Como uma continuação do artigo previamente publicado, estes dados nos sugerem que não podemos esperar indefinitivamente, e o momento ideal seja um pouco anterior à oitava semana, visto que as complicações relacionadas ao cateter começam a aumentar.

Referência bibliográfica:

• Woodward SG, Rios-Diaz AJ, Zheng R, McPartland C, Tholey R,Tatarian T, Palazzo F, Finding the Most Favorable Timing for Cholecystectomy after PercutaneousCholecystostomy Tube Placement: An Analysis of Institutional and National Data, Journal of theAmerican College of Surgeons (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.10.010.