Hepatectomias direitas: cirurgia robótica ou laparoscópica?

Cada vez mais cirurgias de grande porte são aceitas e realizadas por métodos minimamente invasivos. A laparoscopia e a cirurgia robótica tem evoluído tanto suas técnicas que hoje em dia a maior parte dos procedimentos podem ser realizados por uma das técnicas.

Os procedimentos de maior porte sofrem alguma resistência nesta transição, especialmente pela dificuldade técnica e curva de aprendizado existente nas cirurgias com portais. Com o implemento da cirurgia robótica se discute se a plataforma robótica poderia suplantar ainda mais o benefício da laparoscopia.

Neste trabalho, publicado na JAMA Surgery, foi analisado se a cirurgia robótica tem vantagens sobre a cirurgia laparoscópica na realização de hepatectomias direitas (segmentos: V, VI, VII e VII ou direitas estendida hepatectomia direita + seg IV total ou parcial).

Hepatectomias direitas

Estudo multicêntrico internacional que envolveu 29 centros. Apenas foram incluídos pacientes submetidos a hepatectomia direita laparoscópica ou robótica, sendo excluídos os casos que se utilizava um porto para auxílio com a mão. Foi realizada uma análise pareada 1:1 entre os grupos. Também foi realizada uma análise estatística após o centro possuir proficiência na realização do procedimento com pelo menos 50 casos, para diminuir o viés da curva de aprendizado.

Resultados

Apesar dos 989 casos incluídos no estudo, a análise pareada foi realizada em 220 pacientes para cada grupo, devido ao menor número de procedimentos robóticos. O braço robótico apresentou menor taxa de conversão para cirurgia aberta (19 de 200 [8,6%] x 39 de 220 [17,7%]; P=0,1). No subgrupo analisado após a curva de aprendizado não houve diferença na taxa de conversão. Neste mesmo subgrupo o tempo de internação média no braço robótico foi menor com seis dias e no braço laparoscópico sete dias (p=0,04).

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Discussão

Este estudo foi capaz de demonstrar que durante a curva de aprendizado a plataformas robótica pode diminuir a taxa de conversão para a cirurgia aberta. Após este período a plataforma é associada a um menor tempo de internação hospitalar.

Alguns autores já haviam postulado que a plataforma robótica poderia sobrepor algumas dificuldades técnicas inerente a hepatectomias maiores por via minimamente invasiva. Isto pode ser aplicado nos casos onde ainda não haviam dominado a técnica com pelo menos 50 casos, visto que após este número de cirurgia as taxas e resultados permanecem iguais entre os grupos.

O menor tempo de internação atribuído a cirurgia robótica, possui diversos fatores confundidores. Por se tratar de um estudo multicêntrico, os critérios de alta podem variar de centro para centro e assim este dado não pode ser atribuído como absoluto.

Em conclusão, o uso da plataforma robótica pode suplantar as dificuldades técnicas envolvidas em hepatectomias maiores, especialmente durante a curva de aprendizado.

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Para levar para casa

Ainda não temos certeza dos reais benefícios da cirurgia robótica para os pacientes. Talvez a plataforma robótica possa ampliar a cirurgia minimamente invasiva para centros de menor porte com um número menor de casos por ano e assim a barreira da dificuldade técnica possa ser superada. Mas para isto é fundamental que os custos do uso do equipamento robótico sejam diminuídos.