Exploração de via biliar na urgência

Até hoje não temos um consenso de como tratar a coledocolitíase em pacientes eletivos. Diversos grupos cirúrgicos defendem o tratamento em tempo único, por diminuir custos e tempo de internação. Apesar de maiores custos, a maior parte dos centros realizam o tratamento da coledocolitíase em dois estágios, sendo um deles a CPER e o outro a cirurgia para realização da colecistectomia.  

Um elemento que é pouco discutido na literatura são as situações de emergência, especialmente onde o tratamento com CPER não está disponível ao longo de toda a semana.  A exploração laparoscópica das vias biliares está em ascensão, com resultados promissores e morbidades semelhantes aos demais métodos. O trabalho publicado na Surgical Endoscopy analisou justamente o uso da exploração laparoscópica das vias biliares em situação de emergência.  

O objetivo do estudo foi analisar a segurança e aplicabilidade deste método no cenário de urgência médica. 

Métodos 

Estudo observacional, de centro único, que analisou todos os pacientes submetidos à exploração laparoscópica de vias biliares em situação de urgência. Os pacientes receberam tratamento antibiótico e possuíam o diagnóstico firmado de coledocolitíase.  

O acesso à via biliar foi realizado com coledocotomia longitudinal próximo ao arco duodenal. Eram utilizados cestas, balões e flush de solução salina na extração dos cálculos. Em todos os pacientes foi utilizado coledocoscopia descartável 3-5mm de diâmetro, para confirmar com o clareamento total das vias biliares. Em pacientes com dificuldades de drenagem da bile, foram posicionados stents transpapilares. Após a colecistectomia, a cavidade era drenada com dreno sub-hepático.  

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Resultados 

Ao total, 31 pacientes foram incluídos no estudo, com uma idade média de 78 anos (24-90), e predominantemente do público masculino 23 homens e 8 mulheres. O principal diagnóstico foi de colecistite associado à coledocolitíase (24 casos – 77,4%), seguido de colangite com coledocolitíase (7 casos – 22,6%). 

Em todos os pacientes o acesso às vias biliares foi por coledocotomia, sendo que em apenas 2 foram colocados stents nas vias biliares. Em 4 pacientes (12,9%), ocorreu extravasamento biliar que foi manejado de forma conservadora. Não foi necessário reoperar nenhum paciente do estudo e apenas um paciente precisou ser readmitido 15 dias após a cirurgia, devido à hematoma em leito da vesícula, que foi manejado de forma conservadora.  

Em relação às estenoses de vias biliares, apenas um paciente apresentou esse achado sendo diagnosticado durante a remoção do stent colocado durante a cirurgia. Não foi necessária nenhuma intervenção sobre essa estenose. 

O índice de comorbidade de Charlson elevado não teve associação com comorbidades maiores, Clavien Dindo >3 (p>0,05). A idade avançada teve uma tendência estatística de maior morbidade pós-operatória (p=0,07). 

Discussão 

Diversos trabalhos anteriores já haviam demonstrado o benefício e as dificuldades associadas à exploração laparoscópica das vias biliares. No entanto, nenhum trabalho havia explorado especificamente o uso dessa técnica durante situações de emergência.  

A taxa de sucesso do clareamento da via biliar nessa série foi de 97% e é comparável com a literatura (75-97,6%) e inclusive com a taxa de sucesso do próprio serviço em procedimentos eletivos de 98,7%. 

Em relação às complicações envolvidas, os dados encontrados nesse cenário de emergência são semelhantes àqueles encontrados em situações eletivas e, talvez, com uma discreta melhora ao longo dos anos devido a uma melhor capacitação da técnica.  

Especificamente em relação a fístulas biliares, apesar de elevado em relação à literatura, não houve necessidade de intervenção maior, sendo o tratamento conservador efetivo em todos os casos. O grupo acredita que o uso de suturas mais finas pode diminuir o índice de fístulas.  

Em conclusão, a exploração laparoscópica das vias biliares é efetiva e segura para uso em situações de emergência.  

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Para levar para casa 

Apesar de ser uma realidade, a exploração laparoscópica requer um treinamento específico e sua reprodutibilidade não é tão universal. Na era pré – laparoscópica, o cirurgião resolvia cirurgicamente todos esses casos. Hoje, com o advento da CPER, a maioria dos casos de coledocolitíase são tratados endoscópicamente. Acredito que o treinamento em exploração laparoscópica deva ser cada vez mais ampliado, especialmente onde o acesso à endoscopia não seja universal. Esse artigo corrobora a segurança e eficácia do método.