Esofagectomia: anastomose intratorácica x anastomose cervical

O tratamento operatório continua sendo a principal modalidade quando se discute o tratamento do câncer de esôfago. Devido a posição anatômica, cirurgias esofágicas, por via de regra, são associadas a grande morbidade pós-operatória.  Uma das formas de diminuir esta morbidade é o uso da cirurgia minimamente invasiva, a qual pode proporcionar menores traumas e também oferecer uma linfadenectomia comparada a cirurgia aberta. Em contrapartida, os resultados desanimadores iniciais desestimularam este ímpeto inicial, que posteriormente foi suplantado com o uso de técnicas de videotoracoscopia. Porém a discussão de qual forma proceder a anastomose continua em pauta visto que a anastomose torácica por cirurgia minimamente invasiva é tecnicamente desafiadora, enquanto a anastomose cervical possui relativa facilidade de execução. Além disto, fístulas em anastomoses mediastinais são altamente temidas, devido a sua evolução desastrosa.

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Métodos

Estudo multicêntrico Holandês, prospectivo, avaliou anastomoses cervicais e intratorácicas, após esofagectomias minimamente invasivas por câncer de esôfago. Para participar do estudo, o centro deveria possuir um histórico de pelo menos 50 cirurgias com cada tipo de anastomose e além disso possuir um volume de pelo menos 30 cirurgias/ano. Foram avaliado pacientes com câncer de esôfago (adenocarcinoma ou escamoso) entre a carina até o cárdia, ressecáveis e sem evidência de doença avançada.  A randomização foi realizada na proporção 1:1 entre os dois tipos de anastomose. O principal desfecho avaliado foi fístulas que necessitassem de intervenção dentro dos 30 dias após o procedimento e os desfechos secundários: lesão de nervo recorrente, margem de ressecção e outras complicações que necessitasse intervenção. 

Resultados

Entre abril de 2016 a outubro de 2019, um total de 262 pacientes foram incluídos no estudo com idade média de 67 e 68 anos nos grupos de anastomose cervical e torácica, respectivamente.  A maioria dos pacientes eram homens com 80,3% e 74,8% nos grupos cervical e torácico, respectivamente. O grupo anastomose cervical possuía n=132 enquanto o grupo torácico n=130.

O desfecho primário foi observado em 15 (12,3%)  pacientes do grupo anastomose torácica, enquanto no grupo cervical 39 (37%)  pacientes desenvolveram fístulas com necessidade de intervenção. A análise estatística desta diferença apresenta um p<0,001. O grupo de anastomose cervical ainda apresentou 3 pacientes com fístula que não necessitaram de intervenção. No subgrupo de pacientes que apresentaram fístula, a gravidade das mesmas foram iguais entre os grupos. O tempo de internação foi menor no grupo com anastomose torácica, 1,5 dias a menos que o grupo de anastomose cervical (p = 0,003). Questionários de qualidade de vida aplicados na 6ª semana também foram favoráveis à anastomose torácica, especialmente a queixas relacionadas a deglutição. 

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Discussão

Este estudo foi capaz de demonstrar que a anastomose intratorácica possui melhores taxas de fístulas quando comparada a anastomose cervical. Além disto as anastomoses cervicais estão associadas a menores tempo de hospitalização e melhor qualidade de vida. Além disso as complicações da anastomose torácica não se mostraram mais temidas que a anastomoses cervicais, ideia que está bastante difundida entre os cirurgiões. 

Uma das limitações deste estudo é não ser  “cego”, porém como o desfecho primário analisado era objetivo e analisado por uma comissão, o cegamento do estudo dificilmente iria alterar os resultados encontrados. 

Conclusões

A anastomose intratorácia após esofagectomias minimamente invasivas se mostraram melhores quando comparadas as anastomoses cervicais em lesões do esófago médio e distal. 

Para Levar para Casa

As fístulas de anastomoses torácicas, eram temidas especialmente quando não existia recursos para o tratamento (ex.: próteses; radiologia intervencionista, etc).

Este trabalho apresenta bastante substrato para a mudança de um paradigma em que as anastomoses cervicais são melhores e mais seguras. O desafio cirúrgico da anastomose torácica, não pode ser um limitante para o desenvolvimento da técnica. Assim como em diversas outras operações, a comunidade cirúrgica aprimorou a técnica com o tempo e o que era desafiador num passado recente se tornou rotina, por exemplo as colectomias videolaparoscópica.

Referências bibliográficas:

• van Workum F, Verstegen MHP, Klarenbeek BR, et al. Intrathoracic vs Cervical Anastomosis After Totally or Hybrid Minimally Invasive Esophagectomy for Esophageal Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. Published online May 12, 2021;e211555.  doi: 10.1001/jamasurg.2021.1555. Online ahead of print
• Merritt RE. Does the Location Matter for the Anastomosis for Minimally Invasive Esophagectomy? JAMA Surg. Published online May 12, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2021.1556